Opdracht Klinisch redeneren
1. Probleemoriëntatie/klinisch beeld
De casus gaat over een 85-jarige vrouw van Nederlands afkomst. Mw. is opgenomen op de
afdeling revalidatie na een kophalsprothese door een mediale collumfractuur rechts. Mw. is
alleenstaand en heeft twee betrokken dochters en een zoon. Mw. gelooft in het Christendom
en geeft aan veel steun te halen uit haar geloof. Voor opname woonde mw. zelfstandig thuis.
Er werd voor opname in de thuissituatie al gekeken naar een plek voor in een
verzorgingshuis in verband met fysieke achteruitgang.
Enkele weken terug voelde mw. zich niet lekker. Mw. had een bloeddruk van 90/60 mmHg
met een irregulaire pols van 92 en een saturatie van 97%. Mw. oogde bleek en had matig
pitting oedeem in het onderbeen en enkels. Daarnaast was de rechterhand perifeer
oedemateus. De controles werden drie keer daags verricht. Mw. bleef een lage bloeddruk
houden. Verder bleef mw. klachten houden, zoals vermoeidheid en verminderd
inspanningsvermogen. Er werd bij mw. lichamelijk onderzoek en labonderzoek verricht. Het
laboratoriumonderzoek wees uit op hartfalen.
Er is een familiegesprek geweest waar de specialist oudergeneeskunde, cliënt, dochter en
verpleegkundige aanwezig waren. Hierbij heeft de arts uitgelegd aan hartfalen te denken. De
Specialist Oudergeneeskunde (SO) heeft uitgelegd dat dit een slechte prognose is als mw.
deze diagnose zou hebben. De cliënt gaf aan geen verdere diagnostiek meer te willen in het
ziekenhuis. Mw. had eerder al een niet-reanimeren beleid ondertekend. Er is in dit
familiegesprek een palliatief beleid afgesproken waarbij de zorgverlening zich richt op
comfort. Hierbij wordt mw. geobserveerd op het oedeem en de pijnklachten. Bij
achteruitgang zal mw. mogelijk worden overgeplaatst naar een hospice.
De cliënt is sinds het horen van dit nieuws somber, onrustig en vindt het fijn als de
verpleging regelmatig langsloopt. Mw. uit al een langere tijd gevoelens van eenzaamheid.
Lichte inspanningen kosten mw. veel energie waardoor mw. veel op bed ligt. Vanwege de
bedlegerigheid zijn er decubituswonden ontstaan van categorie II waarvan mw. pijn ervaart.
Mw. geeft aan angstig te zijn om te overlijden.
Om wat meer informatie van de cliënt in kaart te brengen is er gebruik gemaakt van de
Allergies, Medicine, Past, Last meal en Event (AMPLE)- methode.
Allergies
- Intolerantie voor tetracycline
- Intolerantie voor nifedipine
Medicine
Tabel 1
Medicatie
Medicatie en dosering Geneesmiddelengroep Indicaties volgens Zorginstituut
volgens Zorginstituut Nederland (2020):
Nederland (2020)
Bumetanide cf 1mg tablet Lisdiuretica Wordt gegeven bij oedeem en bij
om de dag 1 stuks behandeling van hypertensie.
Eliquis 5mg tablet filmomh Direct werkende orale Preventie van veneuze trombo-
2x daags 1 stuks anticoagulantia embolische aandoeningen.
0
, Lanoxin pg 0,0625mg Glycosiden Wordt gegeven bij chronisch
tablet 1x daags 1 stuks hartfalen, m.n. wanneer dit
gepaard gaat met atriumfibrilleren.
Metoprol suc myl ret 25 tab Bètablokkers Verlaagt de bloeddruk en de
1x daags 1 stuks hartslag en vermindert
zuurstofbehoefte naar het hart.
Oxazepam cf 10mg tablet Benzodiazepine Pathologische angst en spanning.
2x daags 1 stuks agonisten
Oxycod hcl tev ret 5mg Opioïden Opioïde pijnstiller.
mva 2x daags 1 stuks
Paracetamol teva 500 mg Aceetanilidederivaten Pijnstiller.
tabl. 3x daags 2 stuks
Kaliumchloride drank 30 Kaliumzouten Behandeling van hypokaliëmie.
mmol 2x dd
Zolpidem tartraat cf 5mg Benzodiazepine Kortdurende behandeling van
tab fo 1x daags 1 stuks agonisten ernstige slaapstoornis.
Oxynorm inst 5mg orodisp t Opioïden Behandeling bij hevige pijn.
kortwerkend, max
6dddisper aanbieden
Lactulose 670mg/ml stroop Laxantia Symptomatische behandeling van
2x daags 15 ml obstipatie.
Oxazepam 10mg tablet 2x Benzodiazepine Bij angst en spanning.
daags 1 stuks agonisten
Zo nodig medicatie-
Medicatie buiten de rol
Macrogol maximaal 1dd 1 Laxantia, osmotisch Behandeling van obstipatie.
zakje werkende
Past
1973 Cervicale artrose
2015 Hypertensie met retinopathie
2016 Angina Pectoris
2016 Subklinische hyperthyreoïdie
2020 Anemie
2020 Atriumfibrilleren
Last meal
Mw. heeft voor het laatst een broodje met smeerworst gegeten en een kop theegedronken.
Event
Mw. heeft sinds enkele dagen een palliatief beleid. Zoals eerder benoemd is er tijdens het
familiegesprek besproken geen verdere behandeling en/of diagnostiek te verrichten en bij
achteruitgang te gaan voor een overplaatsing naar het hospice.
1
, Voor de casus zijn verschillende meet- en screeningsinstrumenten gebruikt om de ernst van
de situatie aan te kaarten. In bijlage 1 zijn de uitwerkingen te vinden.
Barthel index (Barthel)
Met de Barthel index kan de mate van (lichamelijke of verbale) hulp die een persoon nodig
heeft om algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) uit te voeren worden vastgesteld,
ongeacht de onderliggende pathologie (Zuyd, z.d.)
Mw. scoorde een zes.
Interpretatie: Ernstig hulpbehoevend.
Numeric Rating Scale (NRS)
Met de NRS wordt de mate van pijn uitgedrukt in cijfers van nul tot en met tien (Zuyd, z.d.).
Hierbij geeft nul geen pijn en tien de ergst voorstelbare pijn weer.
Mw. geeft een score van zeven. Hierbij geeft mw. aan met name pijn te ervaren aan
rechteronderbeen en de decubitus wonden op de stuit.
Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)
De SNAQ kan worden afgenomen om ondervoeding te screenen (Zuyd, z.d.). Mw. woog in
augustus 63,5 kg en vijf weken later woog mw. 58,8 kg bij een lengte van 1.57cm. In vijf
weken tijd is mw. 4,7 kg afgevallen.
Op het moment dat mw. oedeem had, is het lichaamsgewicht ook toegenomen. Dit zal
verder worden uitgewerkt in stap 3.
Somatiek, Cognitie, Emotie, Gedrag en Sociaal (SCEGS)
De SCEGS-methode is uitgevoerd om het welbevinden van de cliënt meer in kaart te krijgen.
Somatiek: Mw. oogt moe en bleek.
Cognitie: Sinds enkele maanden is het geheugen achteruitgegaan volgens de dochter.
Daarnaast ook langer bestaande eenzaamheidsproblematiek.
Emotie: Somber. Mw. maakt soms snikgeluiden als niemand bij mw. zit. Bang voor corona
en angstig om alleen te zijn. Mw. is in het verleden veel in het ziekenhuis geweest waardoor
mevrouw liever geen verdere diagnostiek meer wil. Mw. geeft aan angst te ervaren voor de
dood.
Gedrag: Sprake van motorische onrust. Mw. komt wat nerveus over in het gesprek.
Sociaal: Mw. heeft twee betrokken dochters en een zoon. Mw. geeft aan veel steun te halen
uit haar geloof.
Early Warning Score (EWS)
De EWS is een meetinstrument om de vitale functies van de patiënt te beoordelen aan de
hans van een score.
2
1. Probleemoriëntatie/klinisch beeld
De casus gaat over een 85-jarige vrouw van Nederlands afkomst. Mw. is opgenomen op de
afdeling revalidatie na een kophalsprothese door een mediale collumfractuur rechts. Mw. is
alleenstaand en heeft twee betrokken dochters en een zoon. Mw. gelooft in het Christendom
en geeft aan veel steun te halen uit haar geloof. Voor opname woonde mw. zelfstandig thuis.
Er werd voor opname in de thuissituatie al gekeken naar een plek voor in een
verzorgingshuis in verband met fysieke achteruitgang.
Enkele weken terug voelde mw. zich niet lekker. Mw. had een bloeddruk van 90/60 mmHg
met een irregulaire pols van 92 en een saturatie van 97%. Mw. oogde bleek en had matig
pitting oedeem in het onderbeen en enkels. Daarnaast was de rechterhand perifeer
oedemateus. De controles werden drie keer daags verricht. Mw. bleef een lage bloeddruk
houden. Verder bleef mw. klachten houden, zoals vermoeidheid en verminderd
inspanningsvermogen. Er werd bij mw. lichamelijk onderzoek en labonderzoek verricht. Het
laboratoriumonderzoek wees uit op hartfalen.
Er is een familiegesprek geweest waar de specialist oudergeneeskunde, cliënt, dochter en
verpleegkundige aanwezig waren. Hierbij heeft de arts uitgelegd aan hartfalen te denken. De
Specialist Oudergeneeskunde (SO) heeft uitgelegd dat dit een slechte prognose is als mw.
deze diagnose zou hebben. De cliënt gaf aan geen verdere diagnostiek meer te willen in het
ziekenhuis. Mw. had eerder al een niet-reanimeren beleid ondertekend. Er is in dit
familiegesprek een palliatief beleid afgesproken waarbij de zorgverlening zich richt op
comfort. Hierbij wordt mw. geobserveerd op het oedeem en de pijnklachten. Bij
achteruitgang zal mw. mogelijk worden overgeplaatst naar een hospice.
De cliënt is sinds het horen van dit nieuws somber, onrustig en vindt het fijn als de
verpleging regelmatig langsloopt. Mw. uit al een langere tijd gevoelens van eenzaamheid.
Lichte inspanningen kosten mw. veel energie waardoor mw. veel op bed ligt. Vanwege de
bedlegerigheid zijn er decubituswonden ontstaan van categorie II waarvan mw. pijn ervaart.
Mw. geeft aan angstig te zijn om te overlijden.
Om wat meer informatie van de cliënt in kaart te brengen is er gebruik gemaakt van de
Allergies, Medicine, Past, Last meal en Event (AMPLE)- methode.
Allergies
- Intolerantie voor tetracycline
- Intolerantie voor nifedipine
Medicine
Tabel 1
Medicatie
Medicatie en dosering Geneesmiddelengroep Indicaties volgens Zorginstituut
volgens Zorginstituut Nederland (2020):
Nederland (2020)
Bumetanide cf 1mg tablet Lisdiuretica Wordt gegeven bij oedeem en bij
om de dag 1 stuks behandeling van hypertensie.
Eliquis 5mg tablet filmomh Direct werkende orale Preventie van veneuze trombo-
2x daags 1 stuks anticoagulantia embolische aandoeningen.
0
, Lanoxin pg 0,0625mg Glycosiden Wordt gegeven bij chronisch
tablet 1x daags 1 stuks hartfalen, m.n. wanneer dit
gepaard gaat met atriumfibrilleren.
Metoprol suc myl ret 25 tab Bètablokkers Verlaagt de bloeddruk en de
1x daags 1 stuks hartslag en vermindert
zuurstofbehoefte naar het hart.
Oxazepam cf 10mg tablet Benzodiazepine Pathologische angst en spanning.
2x daags 1 stuks agonisten
Oxycod hcl tev ret 5mg Opioïden Opioïde pijnstiller.
mva 2x daags 1 stuks
Paracetamol teva 500 mg Aceetanilidederivaten Pijnstiller.
tabl. 3x daags 2 stuks
Kaliumchloride drank 30 Kaliumzouten Behandeling van hypokaliëmie.
mmol 2x dd
Zolpidem tartraat cf 5mg Benzodiazepine Kortdurende behandeling van
tab fo 1x daags 1 stuks agonisten ernstige slaapstoornis.
Oxynorm inst 5mg orodisp t Opioïden Behandeling bij hevige pijn.
kortwerkend, max
6dddisper aanbieden
Lactulose 670mg/ml stroop Laxantia Symptomatische behandeling van
2x daags 15 ml obstipatie.
Oxazepam 10mg tablet 2x Benzodiazepine Bij angst en spanning.
daags 1 stuks agonisten
Zo nodig medicatie-
Medicatie buiten de rol
Macrogol maximaal 1dd 1 Laxantia, osmotisch Behandeling van obstipatie.
zakje werkende
Past
1973 Cervicale artrose
2015 Hypertensie met retinopathie
2016 Angina Pectoris
2016 Subklinische hyperthyreoïdie
2020 Anemie
2020 Atriumfibrilleren
Last meal
Mw. heeft voor het laatst een broodje met smeerworst gegeten en een kop theegedronken.
Event
Mw. heeft sinds enkele dagen een palliatief beleid. Zoals eerder benoemd is er tijdens het
familiegesprek besproken geen verdere behandeling en/of diagnostiek te verrichten en bij
achteruitgang te gaan voor een overplaatsing naar het hospice.
1
, Voor de casus zijn verschillende meet- en screeningsinstrumenten gebruikt om de ernst van
de situatie aan te kaarten. In bijlage 1 zijn de uitwerkingen te vinden.
Barthel index (Barthel)
Met de Barthel index kan de mate van (lichamelijke of verbale) hulp die een persoon nodig
heeft om algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) uit te voeren worden vastgesteld,
ongeacht de onderliggende pathologie (Zuyd, z.d.)
Mw. scoorde een zes.
Interpretatie: Ernstig hulpbehoevend.
Numeric Rating Scale (NRS)
Met de NRS wordt de mate van pijn uitgedrukt in cijfers van nul tot en met tien (Zuyd, z.d.).
Hierbij geeft nul geen pijn en tien de ergst voorstelbare pijn weer.
Mw. geeft een score van zeven. Hierbij geeft mw. aan met name pijn te ervaren aan
rechteronderbeen en de decubitus wonden op de stuit.
Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ)
De SNAQ kan worden afgenomen om ondervoeding te screenen (Zuyd, z.d.). Mw. woog in
augustus 63,5 kg en vijf weken later woog mw. 58,8 kg bij een lengte van 1.57cm. In vijf
weken tijd is mw. 4,7 kg afgevallen.
Op het moment dat mw. oedeem had, is het lichaamsgewicht ook toegenomen. Dit zal
verder worden uitgewerkt in stap 3.
Somatiek, Cognitie, Emotie, Gedrag en Sociaal (SCEGS)
De SCEGS-methode is uitgevoerd om het welbevinden van de cliënt meer in kaart te krijgen.
Somatiek: Mw. oogt moe en bleek.
Cognitie: Sinds enkele maanden is het geheugen achteruitgegaan volgens de dochter.
Daarnaast ook langer bestaande eenzaamheidsproblematiek.
Emotie: Somber. Mw. maakt soms snikgeluiden als niemand bij mw. zit. Bang voor corona
en angstig om alleen te zijn. Mw. is in het verleden veel in het ziekenhuis geweest waardoor
mevrouw liever geen verdere diagnostiek meer wil. Mw. geeft aan angst te ervaren voor de
dood.
Gedrag: Sprake van motorische onrust. Mw. komt wat nerveus over in het gesprek.
Sociaal: Mw. heeft twee betrokken dochters en een zoon. Mw. geeft aan veel steun te halen
uit haar geloof.
Early Warning Score (EWS)
De EWS is een meetinstrument om de vitale functies van de patiënt te beoordelen aan de
hans van een score.
2
