Samenvatting Sociale Voorzieningen, Sociaal Juridische Dienstverlening jaar 2

Sociale zekerheidsrecht

Hoofdstuk 10: gezondheidszorg
Het stelsel van sociale zekerheid kent drie regelingen op grond waarvan gezondheidszorg en
maatschappelijke ondersteuning kunnen worden verleend:
1. De Zorgverzekeringswet (Zvw): voor huisarts, medicijnen of een ziekenhuisopname. Ook wel
een naturaverzekering of restitutieverzekering. Je moet dit zelf afsluiten.
2. De Wet langdurige zorg (Wlz) (opvolger AWBZ): opgezet als een naturaverzekering. Dekt de
onderdelen van medische zorg die individueel niet of slechts tegen een hoge premie
verzekerd kunnen worden, zoals verblijf in een verpleeghuis. Je bent hiervoor van
rechtswege verzekerd.
3. De Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (WMO 2015): richt zich op niet-medische
zorg en begeleiding aan huis om zo te bevorderen dat iedere inwoner van de gemeente kan
doen in de samenleving. De bevoegden kunnen zich niet meer zelfstandig redden.


Algemene voorzieningen: richten zich op een bepaald, in de wet omschreven doel (art. 2.2.3
Wmo 2015). Zij zijn algemeen verkrijgbaar en betaalbaar en onderscheiden zich van de
maatwerkvoorzieningen doordat zij toegankelijk zijn zonder voorafgaan onderzoek naar de
persoonlijke omstandigheden van de potentiële gebruiken (art. 1.1.1 WMO 2015).

Maatwerkvoorziening: een op de behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden van de
persoon afgestemd geheel van diensten waarmee de zelfredzaamheid, de participatie of de
opvang van de betrokkene kan worden ondersteund (art. 1.1.1 WMO 2015).
- Het gaat hierom voorzieningen die erop gericht zijn mensen in staat te stellen zo lang
mogelijk zelfredzaam te blijven in hun leefomgeving en te kunnen participeren in de
samenleving.
Iemand die meent dat hij in aanmerking komt voor een maatwerkvoorziening in aanmerking
komt, moet dat zelf melden bij de gemeente (art. 2.3.2 lid 1 WMO 2015).
 Lesstof week 1 goed bekijken!

Soms staat erin de gemeentelijke verordening dat er een eigen bijdrage moet worden
betaald. Deze mag niet hoger zijn dan de kostprijs (art. 2.1.4 WMO 2015).
Indien het gaat om een eigen bijdrage voor een maatwerkvoorziening of een
persoonsgebonden budget, dan kan de eigen bijdrage afhankelijk worden gesteld van het
inkomen of vermogen van de betrokkene en zijn echtgenoot (art. 2.1.4 lid 2 WMO 2015).

Centraal Administratie Kantoor (CAK) stelt vast of iemand een eigen bijdrage moet betalen
en in deze bijdrage ook (art. 2.1.4 lid 6 WMO 2015). Tenzij in de gemeentelijke verordening
staat dat een andere instantie dit doet.

Ontvangers van een algemene voorziening of een maatwerkvoorziening zijn verplicht
desgevraagd mee te werken aan alles dat redelijkerwijs noodzakelijk is voor de uitvoering
van de wet (art. 2.3.8 lid 3 WMO 2015).
 Wordt hieraan niet voldaan? Het college kan een verleende voorziening intrekken of
opschorten (art. 2.3.9 WMO 2015).

, Informatieplicht: ontvangers van een algemene voorziening of een maatwerkvoorziening,
moeten het college van alle feiten en omstandigheden waarvan redelijkerwijs duidelijk kan
zijn dat zij de toegekende voorziening kunnen beïnvloeden, op de hoogte stellen.

Ingezetenen: je bent alleen verzekerd voor de Zvw en Wlz als je in Nederland woont. Er
gelden geen leeftijdgrenzen. Als je niet in Nederland woont, maar kunt aantonen dat je wel
Nederlandse loonbelasting betaald (dus hier werkt), ben je ook verzekerd.

Mensen die niet verzekerd zijn voor de ZVW, zijn strafbaar. Zijn worden bestraft met een
bestuurlijke boete. Dit bedraagt driemaal een standaard premie (art. 9b Zvw). Het CAK is
bevoegd deze boete op te leggen  dit gebeurt pas als iemand die 3 maanden niet op de
schriftelijke aanmaning heeft gereageerd (dus nog steeds niet verzekerd is).

Zorgplicht: zorgverzekeraars zijn verplicht ervoor te zorgen dat de verzekerden tijdig
aanspraak kunnen maken op de verzekerd prestaties (art. 11 Zvw).

Verzekerde prestaties:
Zvw:
- Basispakket aan zorg; bijvoorbeeld geneeskundige zorg, farmaceutische zorg,
hulpmiddelenzorg, verpleging en verzorging thuis, verblijf in een ziekenhuis en op
behandeling gerichte, intramurale geestelijke gezondheidszorg (art. 10 Zvw en art.
2.4 t/m 2.15 Besluit Zorgverzekering).
- In de polis kan dit worden beperkt.
Wlz:
- Het verstrekkingspakket is omschreven in art. 3.1.1 Wlz. Het Besluit langdurige zorg
verbindt aan de verstrekking van deze verzekerde vormen van zorg nadere
voorwaarden.


Geldend maken van het recht:
Zvw:
- De verzekerde moet naar aard, inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen op de
verzekerde vormen van zorg (art. 2.1 lid 3 Besluit zorgverzekering en art. 3.2.1 Wlz).
- De zvw vereist in dit verband dat er behoefte is aan zorg (art. 10 Zvw).
Wlz:
- Hier moet de verzekerde de zorg niet alleen naar aard, omvang en inhoud
redelijkerwijs nodig hebben, maar ook moet hij daarop vanuit het oogpunt van een
doelmatige zorgverlening zijn aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of
psychogeriatrische aandoening, een beperking of een verstandelijke, lichamelijke of
zintuigelijke handicap, blijvend behoefte heeft aan:
1. Permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de
verzekerde.
2. 24 uur per dag zorg in de nabijheid en wel omdat hij zelf niet in staat is om op
relevante momenten hulp in te roepen en door fysieke beperkingen voortdurend
begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg behoeft, of (2) door zware