Samenvatting Ritmestoornissen

Ritmestoornissen
Zelfstudie 3
Hoe komt het dat hartspiercellen als pacemaker (dus als gangmaker van het
hart) kunnen optreden? Waar bevinden deze cellen zich in het hart en hoe
worden ze genoemd?
Pacemakercellen / nodale cellen zijn gespecialiseerde hartcellen die spontaan
depolariseren. De funny-current is een langzame Na+ instroom. Deze instroom
zorgt ervoor dat deze cellen langzaam hun drempelwaarde bereiken en een
actiepotentiaal initiëren. De nodale cellen zitten in de SA knoop, AV knoop en de
geleidingswegen van het hart. De SA-knoop heeft de snelste depolarisatie en
bepaalt daarmee het hartritme; het sinusritme.
Hoe verloopt de prikkelgeleiding bij het sinusritme?
Het sinusritme begint bij de SA knoop, de nodale cellen op deze plek
depolariseren langzaam en geven een impuls af (~ 60-100 per minuut in rust).
De myocardcellen rondom de SA-knoop depolariseren ook en geven het signaal
door. Het signaal komt uiteindelijk in de AV-knoop terecht. In de AV-knoop wordt
het signaal vertraagd, dit is te zien als het PR interval op een ECG. Via de AV-
knoop wordt het signaal via de bundel van His verder geleid. De bundeltakken
depolariseren sneller dan de “gewone” hartspiercellen en brengen het signaal
snel door het septum heen.
Wat is een escape-ritme en wat is de klinische betekenis daarvan?
Een escape-ritme is een ritme dat optreed bij het wegvallen van het sinusritme.
De AV-knoop kan een ritme van 40-60 slagen per minuut genereren en de bundel
van His 20-40. Het escape-ritme is een noodoplossing om de minimale circulatie
in stand te houden.
Wat is de definitie van tachycardie en bradycardie? Noem enkele voorbeelden
van fysiologische en pathologische oorzaken.
Een tachycardie is het te snel kloppen van het hart. Tachycardie kan in de atria
(SVT) of in de ventrikels (VT) voorkomen. Het ontstaat meestal door een fout in
de geleiding. Zo kan er een signaal blijven cirkelen (re-entry mechanisme) of er
een probleem zijn met de elektrolytenhuishouding. Een extreem snel en
chaotisch ritme wordt ook wel fibrilleren genoemd. In de ventrikels (VF) is dit erg
gevaarlijk/dodelijk.
Een bradycardie is het te traag kloppen van het hart. Bradycardie kan ontstaan
door een probleem in het ontstaan van de prikkel, of de geleiding ervan. Een
voorbeeld van een bradycardie kan bijvoorbeeld een AV-blokkade zijn.
Noem twee verschillende mechanismen voor het ontstaan van
hartritmestoornissen.
Ritmestoornissen ontstaan door een probleem in het ontstaan van een impuls (te
snel/traag) of het geleiden van de impuls over het hart.
Wat is een eerste-, tweede- of derdegraads AV-blok en in welk gedeelte van het
geleidingssysteem komt een dergelijk blok het meest frequent voor?

,Een AV-blok komt vaak in of rond de AV-knoop voor; kan dus ook in de bundel van
His.
 Eerstegraads AV-blok: verlening van het PR-interval, elke P-top wordt wel
gevolgd door een QRS-complex (elke prikkel wordt doorgegeven).
 Tweedegraads AV-blok: niet elke P-top wordt gevolgd door een QRS-
complex.
o Mobitz I: progressieve PR verlenging, tot uitval van het QRS-
complex.
o Mobitz II: plotseling uitvallen van het QRS-complex.
 Derdegraads AV-blok: er is geen associatie tussen de P-toppen en de QRS-
complexen (= AV-dissociatie)
Welke elektrolytstoornissen kunnen van invloed zijn op het ontstaan van
hartritmestoornissen? Hoe verklaar je dat?
Belangrijke ionen voor de prikkelgeleiding zijn kalium, calcium, magnesium en
natrium. Kalium is de bekendste veroorzaker van ritmestoornissen. Bij teveel
kalium in je bloed (hyperkaliëmie) wordt de repolarisatie moeilijker. Omdat er
meer kalium in de cellen gaat zitten, komt het rustmembraan hoger te liggen. Als
deze te hoog komt, kan de cel niet meer goed repolariseren en leidt dit tot
asystole of gevaarlijke aritmieën. Bij te weinig kalium in je bloed (hypokaliëmie)
wordt de repolarisatie vertraagd. Een vertraagde repolarisatie zie je op het ECG
als een verlengd QT interval. Dit geeft een risico op extrasystolen en aritmieën.
Wat wordt bedoeld met het begrip atrioventriculaire dissociatie? Geef een
voorbeeld. Welke klinische verschijnselen komen hierbij voor?
Atrioventriculaire dissociatie geeft aan dat er geen verband meer is tussen het
samentrekken van de atria en de ventrikels. Een voorbeeld hiervan is een 3 e
graads AV-blok. Hierbij proberen de atria een signaal door te sturen naar de
ventrikels, maar dit lukt niet. Omdat de ventrikels geen signaal krijgen, genereren
zij een escape-ritme. Dit wordt op het ECG gezien als niet associërende P-toppen
en QRS-complexen.
Waarom is er bij ritmestoornissen effect van sinus caroticus massage? Wat kan
het effect zijn bij een AVNRT (AV nodale re-entry tachycardie) en bij
boezemfibrilleren? Verklaar waarom.
In de sinus caroticus zitten baroreceptoren die de bloeddruk detecteren. Door
deze plek te masseren worden de receptoren gestimuleerd, namelijk door de
hoge druk van de massage. De hoge druk geeft een parasympatisch signaal af
waardoor de hartslag afgeremd wordt en de vertraagde AV-geleiding toeneemt.
Deze handeling is effectief bij AV nodale re-entry tachycardie, omdat de AV-
geleiding extra vertraagd wordt. Het re-entry circuit kan daarmee genoeg
afgeremd worden om weer een normale geleiding te gaan volgen.
Boezemfibrilleren is niet te helpen met caroticus massage. Bij boezemfibrilleren
worden er zo veel signalen gegenereerd vanuit de boezems, hier heeft de
parasympaticus geen invloed op.
Hoorcollege 10: Bradycardieën
Ritmestoornissen
Een ritmestoornis kan op twee manieren ontstaan:

,  Formatie
o Plaats van ontstaan (sinusarrest)
o Frequentie (normaal, snel, traag)
o Regulariteit (regelmatig, onregelmatig)
 Geleiding
o Sinusknoop (SA blok)
o AV knoop (1e, 2e of 3e graads blok)
o Bundeltakblok (links of rechts)



Bradyartimieën
Bij een sinusarrest genereert de sinusknoop geen goed signaal meer (sick
sinus syndroom). Dit kan verschillende oorzaken hebben; ziekte, infectie,
schade (verbindweefseling), medicatie of aangeboren. Het is ook mogelijk dat de
SA knoop wel zijn prikkel geeft, maar dat het omliggende myocard deze niet
verder geleid. In dat geval noemen we het een SA blok.
Het is ook mogelijk om een blok te hebben in de AV knoop. Deze wordt
geclassificeerd in drie klassen:
 1e graads AV blok = het PR interval is verlengd
(> 200 ms).
 2e graads AV blok = soms wordt een QRS-
complex overgeslagen.
o Wenkebach/Mobitz I = een opbouwend PR-
interval leidt tot overslag van een QRS-
complex.
o Mobitz II = een QRS-complex wordt plots
overgeslagen.
 3e graads AV blok = er is geen associatie
tussen de P toppen en de QRS complexen (AV dissociatie).
Een bradycardie wordt vaak door de patiënt niet opgemerkt. De huisarts is dan
ook vaak degene die aan de bel trekt, omdat deze dit opmerkt met lichamelijk
onderzoek. Ook al lijkt de patiënt er volledig normaal uit te zien, kan er toch een
trage hartfrequentie waargenomen worden. Ook kan je soms tekenen van
hartfalen waarnemen. Canon waves ontstaan bij een 3e graads AV blok wanneer
de atria en de ventrikels tegelijk pompen. Je ziet dan een sterke pulsatie in de
hals en je kan met auscultatie een harde ‘bonk’ horen.
Een patiënt met een bradycardie krijgt een ECG
om hartafwijkingen aan te tonen. Een holter Symptomen van een te trage
registratie is een onderzoek dat over een langere hartslag:
- Trage hartslag voelen
periode (24 uur) het gedrag van de hartslag meet.
(zelden)
Daarnaast kan een echo, CT(A) en een MRI van
- Moe
pas komen om het hart en de doorbloeding in - Duizelig / licht in het hoofd /
kaart te brengen. Eventueel kan dit ook gedaan wegraking (syncope)
worden met een coronair angiografie (via - Kortademig
hartkatheterisatie). - Symptomen van hartfalen
(bij langdurig ontstaan)
De oorzaken van bradyaritmieën worden vaak
veroorzaakt door medicatie zoals bètablokkers en antiartimica. Ook infecties,