Samenvatting Artikelen Blok 1 –
Ontwikkeling en Ontwikkelingsproblemen van
Kinderen
1
,Introductie ontwikkelingspsychologie.
Artikel Coghill
Of stoornissen bij kinderen/adolescenten het beste geclassificeerd kunnen worden
d.m.v. een dimensionele of categorische benadering, is een vraag met belangrijke
implicaties voor de klinische praktijk en wetenschappelijk onderzoek. Dit artikel geeft
eerst een overzicht van het huidige categorische systeem en dimensionele alternatieven.
Daarna worden verschillende betekenissen besproken en methodes van analyseren. Ten
derde worden er verschillende statistische technieken geïntroduceerd en wordt er
getest tussen categorische en dimensionele modellen. Vervolgens wordt empirisch
bewijs ten gunste van de ‘taxonomische hypothese’ samengevat: categorieën van
psychische stoornissen geven afzonderlijke entiteiten weer met mogelijk specifieke
oorzaken. Tot slot wordt gekeken naar implicaties van deze bevindingen voor klinische
praktijk en wetenschap.
Introductie:
Categorische benadering: psychische stoornissen zijn kwalitatief verschillend van de
normale variatie in de populatie, stoornissen hebben een eigen patroon van
verschillende oorzaken - de stoornis verschilt zowel kwantitatief als kwalitatief van
normaliteit.
Dimensionele benadering: stoornissen zijn een extreme uitdrukking van normale variatie
in de populatie en continuïteit in onderliggende oorzaken - de stoornis en normaliteit
verschillen kwantitatief en niet kwalitatief.
De spanning tussen deze twee stromingen roept de vraag op of het wel juist is om
kinderen en adolescenten te classificeren via een categoraal systeem (herzien DSM-V).
Sectie 1: huidige categoriale benadering en dimensionele alternatieven voor de
classificatie van stoornissen bij kind en jeugd.
Historisch gezien is de psychiatrie ontstaan om onderscheid te kunnen maken tussen
‘gezond’ en ‘ziek’ en om verschillende stoornissen beter te kunnen karakteriseren. Dit
leidde tot de behoefte aan formele en universele diagnostische criteria. De introductie
van deze categorische aanpak veranderde het identificeren van een stoornis op basis
van interpretatie van symptoom betekenis naar een meer technische identificatie op
basis van data d.m.v. systematische observatie.
Door het klinische nut en de wetenschappelijke benadering is de categorische
benadering op grote schaal aangenomen. Daarnaast houden politieke, economische,
sociologische en psychologische redenen de categorische benadering in stand:
- Praktische klinische realiteit: een clinicus beslist wie er een interventie nodig
heeft en welke. Het is van belang dat mensen die geen interventie nodig
hebben niet onnodig bloot worden gesteld aan risico en dat mensen die
interventie nodig hebben, deze interventie krijgen. Dit zijn categorische
beslissingen.
- Politiek en economie: het is belangrijk om naar een label en diagnostische
criteria te kunnen wijzen. Zorgverlening voor fysiek zieke kinderen ligt ver
voor op zorg voor mentale problemen. Om betere zorg voor kinderen met
mentale problemen te krijgen, is het belangrijk dat lobbyisten kunnen wijzen
op de validiteit van aandoeningen en op de impact op de kwaliteit van leven.
Het lijkt er op dat klinische zorg makkelijker te rechtvaardigen is wanneer
2
, men het kan associëren met een diagnose/categorie (o.a. qua vergoeding
vanuit verzekeringsmaatschappijen).
- Psychologie: mensen willen van nature alles categoriseren, wat leidt tot
categorische perceptie bij fysieke stimuli en tot groepspolarisatie bij sociale
stimuli. Vandaar de klinische neiging tot categoriseren.
Toch is er geen overtuigend bewijs dat deze categorische aanpak de klinische praktijk
verbetert. Dit kan komen doordat classificatieregels incorrect of inconsistent worden
toegepast of door een mismatch tussen de beslissingsregels en de aanpak om van nature
te categoriseren. Ook zijn er problemen met heterogeniteit en comorbiditeit, wat de
categorische aanpak ondermijnt. Het probleem van heterogeniteit is dat niet iedereen
met een aandoening hetzelfde patroon symptomen heeft en dat dit ertoe leidt dat
mensen tussen categorieën vallen (wat tegen een categoriale aanpak in gaat), waardoor
ze bijv. uitgesloten worden voor behandeling.
Deze kritiekpunten leiden tot de neiging om de huidige categoriale aanpak te verlaten;
alternatieven:
1. Concept van mentale stoornissen helemaal los te laten:
Zij pleiten dat criteria te vaag zijn, wijzen op misbruik van medicatie, op het
onjuist categoriseren van normale reacties onder extreme omstandigheden
(scheidslijn tussen normaal en abnormaal is arbitrair), op het
stigmatiseren/labelen en het misbruiken van macht door clinici en de staat t.o.v.
patiënten.
2. Categorieën op basis van etiologie
Symptomen met dezelfde oorzaak zouden een indicatie voor eenzelfde stoornis
zijn. Twee problemen met deze benadering:
o Oorzakelijke factoren kunnen niet één-op-één in kaart gebracht
worden met andere indicatoren zoals behandeling of prognose. Een
oorzakelijke factor kan leiden tot meerdere uitkomsten
(multifinaliteit) en één uitkomst kan gelinkt worden aan meerdere
oorzakelijke factoren (equifinaliteit).
o Heterogeniteit binnen stoornissen en causale overlap tussen aspecten
van functioneren zorgt ervoor dat een classificatiesysteem o.b.v.
etiologie niet zal werken.
3. Dimensies toevoegen of categorieën hierdoor vervangen
Dit vermijd het onnodig weggooien van belangrijke informatie, geassocieerd met
categorieën. Het zou een betere voorspellende validiteit hebben en beter bij de
data passen. Onderscheid tussen verschillende dimensionele benaderingen:
o Vervanging van categorische aandoeningen door dimensionele
concepten
o Vervangen van categorieën door een set dimensies gebaseerd op de
belangrijkste aspecten van gedrag en cognitie die kunnen leiden tot
disfunctioneren of distress
- De CBCL hoort hierbij. Dit instrument wilde meer informatie
krijgen over gedrags- en emotionele moeilijkheden in de
kindertijd en adolescentie dan enkel beschreven door de DSM.
o Een gemengde benadering met zowel dimensies als categorieën. Zo
wordt er in de DSM-V beoordeeld op ernst van de stoornis (dimensie
toegevoegd binnen categorie).
3
, - Door deze gecombineerde benadering worden clinici bekender
met de dimensionele benadering waardoor de overgang naar
een evt. dimensionele aanpak in de toekomst soepeler zal
verlopen.
Gegevens van de CBCL worden gebruikt om:
- Te rapporteren over vaardigheden en over betrokken activiteiten, sociale
relaties, school en werk
- Beoordelen van competenties en adaptief functioneren
- Profileren van (sub)schalen waarop de score van kinderen vergeleken kan
worden met normen van hun leeftijd en geslacht
Eén van de voordelen van deze schaal is dat symptoom overlap tussen subschalen als
relevante informatie wordt beschouwd i.p.v. als knelpunt, zoals het geval is bij
categoriaal diagnosticeren. Daarnaast is data verkregen van deze schalen flexibeler en
kan het beter gebruikt worden bij onderzoek. Dit is vooral zinvol bij psychopathologie
waar multifinaliteit en equifinaliteit een grote rol spelen.
Sectie 2: het categorie/dimensie debat: belangrijk onderscheid tussen praktische
noodzaak, metatheoretische overtuigingen en empiristische realiteit
1. Clinici moeten tot op zekere hoogte wel categoriseren om goede beslissingen
te kunnen nemen (het is handig).
2. Er zijn verschillende klinische/filosofische wereldbeelden t.o.v. wat als mentale
stoornis wordt gezien. Er is overlapping tussen de biomedische en
psychosociale wereld opvattingen en een tegenstelling van essentialistische
en nominalistische opvattingen t.o.v. menselijk gedrag.
o Essentialisme: mentale stoornissen weerspiegelen onderliggende
causale realiteiten, onafhankelijk van menselijke waarden
o Nominalisme: mentale stoornissen weerspiegelen afwijkingen van
sociale verwachtingen van gedrag. Er zijn geen objectieve middelen
voor het afbakenen van normaal en abnormaal. Zij beoordelen al het
gedrag dan ook langs een continuüm van sociale acceptatie.
3. Dit classificatiesysteem is opgericht door behoefte aan duidelijke en
consistente informatie. Een poging om validiteit, betrouwbaarheid en
consistentie van diagnoses te vergroten in de praktijk.
4. Maar is iemand met stoornis B zowel kwantitatief als kwalitatief anders als
iemand met stoornis C? Hierdoor kwam de “taxonomische hypothese”. Taxon =
een categorie (mensen/eigenschappen) die kwalitatief afwijkt van de normale
variatie.
5. Daarnaast is dit debat ook van groot belang voor onderzoekers. De
wetenschap probeert psychopathologie te beperken.
o Wanneer er duidelijke grenzen aanwezig zijn, is het minder lastig voor
wetenschap om de juiste proefpersonen te werven. Bij sommige
categoriale structuren krijgt dimensionele meting nog steeds de
voorkeur, omdat dat een breder bereik van symptoomuitdrukking
betreft (grotere kans op adequate steekproef)
o Wetenschap wordt door mensen uitgeoefend en zal dus altijd
beïnvloed worden door oordelen.
- Epistemische waarden: waarden over wat een goede
wetenschappelijke verklaring is
4
Ontwikkeling en Ontwikkelingsproblemen van
Kinderen
1
,Introductie ontwikkelingspsychologie.
Artikel Coghill
Of stoornissen bij kinderen/adolescenten het beste geclassificeerd kunnen worden
d.m.v. een dimensionele of categorische benadering, is een vraag met belangrijke
implicaties voor de klinische praktijk en wetenschappelijk onderzoek. Dit artikel geeft
eerst een overzicht van het huidige categorische systeem en dimensionele alternatieven.
Daarna worden verschillende betekenissen besproken en methodes van analyseren. Ten
derde worden er verschillende statistische technieken geïntroduceerd en wordt er
getest tussen categorische en dimensionele modellen. Vervolgens wordt empirisch
bewijs ten gunste van de ‘taxonomische hypothese’ samengevat: categorieën van
psychische stoornissen geven afzonderlijke entiteiten weer met mogelijk specifieke
oorzaken. Tot slot wordt gekeken naar implicaties van deze bevindingen voor klinische
praktijk en wetenschap.
Introductie:
Categorische benadering: psychische stoornissen zijn kwalitatief verschillend van de
normale variatie in de populatie, stoornissen hebben een eigen patroon van
verschillende oorzaken - de stoornis verschilt zowel kwantitatief als kwalitatief van
normaliteit.
Dimensionele benadering: stoornissen zijn een extreme uitdrukking van normale variatie
in de populatie en continuïteit in onderliggende oorzaken - de stoornis en normaliteit
verschillen kwantitatief en niet kwalitatief.
De spanning tussen deze twee stromingen roept de vraag op of het wel juist is om
kinderen en adolescenten te classificeren via een categoraal systeem (herzien DSM-V).
Sectie 1: huidige categoriale benadering en dimensionele alternatieven voor de
classificatie van stoornissen bij kind en jeugd.
Historisch gezien is de psychiatrie ontstaan om onderscheid te kunnen maken tussen
‘gezond’ en ‘ziek’ en om verschillende stoornissen beter te kunnen karakteriseren. Dit
leidde tot de behoefte aan formele en universele diagnostische criteria. De introductie
van deze categorische aanpak veranderde het identificeren van een stoornis op basis
van interpretatie van symptoom betekenis naar een meer technische identificatie op
basis van data d.m.v. systematische observatie.
Door het klinische nut en de wetenschappelijke benadering is de categorische
benadering op grote schaal aangenomen. Daarnaast houden politieke, economische,
sociologische en psychologische redenen de categorische benadering in stand:
- Praktische klinische realiteit: een clinicus beslist wie er een interventie nodig
heeft en welke. Het is van belang dat mensen die geen interventie nodig
hebben niet onnodig bloot worden gesteld aan risico en dat mensen die
interventie nodig hebben, deze interventie krijgen. Dit zijn categorische
beslissingen.
- Politiek en economie: het is belangrijk om naar een label en diagnostische
criteria te kunnen wijzen. Zorgverlening voor fysiek zieke kinderen ligt ver
voor op zorg voor mentale problemen. Om betere zorg voor kinderen met
mentale problemen te krijgen, is het belangrijk dat lobbyisten kunnen wijzen
op de validiteit van aandoeningen en op de impact op de kwaliteit van leven.
Het lijkt er op dat klinische zorg makkelijker te rechtvaardigen is wanneer
2
, men het kan associëren met een diagnose/categorie (o.a. qua vergoeding
vanuit verzekeringsmaatschappijen).
- Psychologie: mensen willen van nature alles categoriseren, wat leidt tot
categorische perceptie bij fysieke stimuli en tot groepspolarisatie bij sociale
stimuli. Vandaar de klinische neiging tot categoriseren.
Toch is er geen overtuigend bewijs dat deze categorische aanpak de klinische praktijk
verbetert. Dit kan komen doordat classificatieregels incorrect of inconsistent worden
toegepast of door een mismatch tussen de beslissingsregels en de aanpak om van nature
te categoriseren. Ook zijn er problemen met heterogeniteit en comorbiditeit, wat de
categorische aanpak ondermijnt. Het probleem van heterogeniteit is dat niet iedereen
met een aandoening hetzelfde patroon symptomen heeft en dat dit ertoe leidt dat
mensen tussen categorieën vallen (wat tegen een categoriale aanpak in gaat), waardoor
ze bijv. uitgesloten worden voor behandeling.
Deze kritiekpunten leiden tot de neiging om de huidige categoriale aanpak te verlaten;
alternatieven:
1. Concept van mentale stoornissen helemaal los te laten:
Zij pleiten dat criteria te vaag zijn, wijzen op misbruik van medicatie, op het
onjuist categoriseren van normale reacties onder extreme omstandigheden
(scheidslijn tussen normaal en abnormaal is arbitrair), op het
stigmatiseren/labelen en het misbruiken van macht door clinici en de staat t.o.v.
patiënten.
2. Categorieën op basis van etiologie
Symptomen met dezelfde oorzaak zouden een indicatie voor eenzelfde stoornis
zijn. Twee problemen met deze benadering:
o Oorzakelijke factoren kunnen niet één-op-één in kaart gebracht
worden met andere indicatoren zoals behandeling of prognose. Een
oorzakelijke factor kan leiden tot meerdere uitkomsten
(multifinaliteit) en één uitkomst kan gelinkt worden aan meerdere
oorzakelijke factoren (equifinaliteit).
o Heterogeniteit binnen stoornissen en causale overlap tussen aspecten
van functioneren zorgt ervoor dat een classificatiesysteem o.b.v.
etiologie niet zal werken.
3. Dimensies toevoegen of categorieën hierdoor vervangen
Dit vermijd het onnodig weggooien van belangrijke informatie, geassocieerd met
categorieën. Het zou een betere voorspellende validiteit hebben en beter bij de
data passen. Onderscheid tussen verschillende dimensionele benaderingen:
o Vervanging van categorische aandoeningen door dimensionele
concepten
o Vervangen van categorieën door een set dimensies gebaseerd op de
belangrijkste aspecten van gedrag en cognitie die kunnen leiden tot
disfunctioneren of distress
- De CBCL hoort hierbij. Dit instrument wilde meer informatie
krijgen over gedrags- en emotionele moeilijkheden in de
kindertijd en adolescentie dan enkel beschreven door de DSM.
o Een gemengde benadering met zowel dimensies als categorieën. Zo
wordt er in de DSM-V beoordeeld op ernst van de stoornis (dimensie
toegevoegd binnen categorie).
3
, - Door deze gecombineerde benadering worden clinici bekender
met de dimensionele benadering waardoor de overgang naar
een evt. dimensionele aanpak in de toekomst soepeler zal
verlopen.
Gegevens van de CBCL worden gebruikt om:
- Te rapporteren over vaardigheden en over betrokken activiteiten, sociale
relaties, school en werk
- Beoordelen van competenties en adaptief functioneren
- Profileren van (sub)schalen waarop de score van kinderen vergeleken kan
worden met normen van hun leeftijd en geslacht
Eén van de voordelen van deze schaal is dat symptoom overlap tussen subschalen als
relevante informatie wordt beschouwd i.p.v. als knelpunt, zoals het geval is bij
categoriaal diagnosticeren. Daarnaast is data verkregen van deze schalen flexibeler en
kan het beter gebruikt worden bij onderzoek. Dit is vooral zinvol bij psychopathologie
waar multifinaliteit en equifinaliteit een grote rol spelen.
Sectie 2: het categorie/dimensie debat: belangrijk onderscheid tussen praktische
noodzaak, metatheoretische overtuigingen en empiristische realiteit
1. Clinici moeten tot op zekere hoogte wel categoriseren om goede beslissingen
te kunnen nemen (het is handig).
2. Er zijn verschillende klinische/filosofische wereldbeelden t.o.v. wat als mentale
stoornis wordt gezien. Er is overlapping tussen de biomedische en
psychosociale wereld opvattingen en een tegenstelling van essentialistische
en nominalistische opvattingen t.o.v. menselijk gedrag.
o Essentialisme: mentale stoornissen weerspiegelen onderliggende
causale realiteiten, onafhankelijk van menselijke waarden
o Nominalisme: mentale stoornissen weerspiegelen afwijkingen van
sociale verwachtingen van gedrag. Er zijn geen objectieve middelen
voor het afbakenen van normaal en abnormaal. Zij beoordelen al het
gedrag dan ook langs een continuüm van sociale acceptatie.
3. Dit classificatiesysteem is opgericht door behoefte aan duidelijke en
consistente informatie. Een poging om validiteit, betrouwbaarheid en
consistentie van diagnoses te vergroten in de praktijk.
4. Maar is iemand met stoornis B zowel kwantitatief als kwalitatief anders als
iemand met stoornis C? Hierdoor kwam de “taxonomische hypothese”. Taxon =
een categorie (mensen/eigenschappen) die kwalitatief afwijkt van de normale
variatie.
5. Daarnaast is dit debat ook van groot belang voor onderzoekers. De
wetenschap probeert psychopathologie te beperken.
o Wanneer er duidelijke grenzen aanwezig zijn, is het minder lastig voor
wetenschap om de juiste proefpersonen te werven. Bij sommige
categoriale structuren krijgt dimensionele meting nog steeds de
voorkeur, omdat dat een breder bereik van symptoomuitdrukking
betreft (grotere kans op adequate steekproef)
o Wetenschap wordt door mensen uitgeoefend en zal dus altijd
beïnvloed worden door oordelen.
- Epistemische waarden: waarden over wat een goede
wetenschappelijke verklaring is
4
