Week 1 - Eating
Lecture 1
● Transdiagnostic model: ask the patient about their body and self-image, binge-eating,
dietary rules and compensatory behavior, significant low weight, events and associated mood
changes
○ Bidirectional relationship between binge eating and vomiting/laxative use
○ Allows the patient to see how their different behaviors and thoughts turn into a
destructive cycle
○ Can be used for all major eating disorders
● Stage 1 (sessions 1-7): appointments twice a week, food dairy & weekly weigh-ins,
formulation of underlying maintaining factors
○ Aim: engage the patient in treatment
● Stage 2 (sessions 8-9): weekly appointments, review progress and identify problems with the
therapy
● Stage 3 (sessions 10-17): main body, weekly appointments
○ Aim: address the main mechanisms that are supposed to maintain the patient’s
eating disorder
● Stage 4 (sessions 18-20): focus shifts to the future, two-week intervals, personalized
maintenance plan
○ Aims: ensure that the changes are maintained, minimize the risk of relapse in the
long term
Literatuur 1 - Limbers et al. (2018) → Eating disorders in adolescent and young adult males
● Werkelijke prevalentie cijfers worden waarschijnlijk onderschat door sociale stigma’s
● Jongens…
○ Tonen minder zorgen over gewicht en lichaamsvorm
○ Richten zich meer op het vergroten van spiermassa
○ Gebruiken minder vaak diëten, laxatieven en braken
○ Eten minder vaak als reactie op negatieve emoties
○ Ervaren minder controleverlies bij eetbuien
○ Geven minder vaak aan een platte buik te willen, zich ongemakkelijk te voelen bij
eten in gezelschap, in het geheim te eten of gewicht te willen verliezen
○ Zoeken minder vaak en later hulp
○ Ervaren meer schaamte en stigma
● Muscle dysmorphic disorder: obsessie met het idee niet gespierd genoeg te zijn
● Homoseksuele en biseksuele jongens vertonen vaker eetstoornisproblematiek
● Onderzoek naar overmatige lichaamsbeweging geeft gemengde resultaten
● Eating Disorder Examination (EDE): meet via 4 subschalen de frequentie en intensiteit van
eetstoornissymptomen
○ Kritiek: voornamelijk ontwikkeld voor vrouwen
● Eating Disorder Assessment for Men (EDAM): gericht op man-specifieke symptomen, 5
domeinen → betrouwbare resultaten
○ Meer onderzoek is nodig, vooral bij adolescenten
● Adolescenten: gezinsgerichte gedragstherapie
● Jongvolwassenen: cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie
● Comorbiditeit: gemengde resultaten
○ Middelenmisbruik en deelname aan competitieve sporten
● PRIDE Body Project: man-specifieke interventie, gericht op verminderen van
lichaamsontevredenheid en eetstoornissymptomen → positieve resultaten
→ Wens om groter en gespierder te zijn, minder zorgen over lichaamsvorm, gewicht en dunheid
1
,Literatuur 2 - Campbell (2014) → ED in children and adolescents
● Epidemiologie verandert, met hogere cijfers bij jongere kinderen, jongens en
minderheidsgroepen
● Dieetgedrag is een risicofactor
● Exacte oorzaak is onbekend → samenspel van genetische en biologische aanleg,
omgevings- en socioculturele invloeden en psychologische eigenschappen
● Jongere patiënten vertonen vaak atypische symptomen → uitblijven van verwachte groei in
gewicht/lengte, zonder duidelijke zorgen over lichaamsbeeld of gedrag zoals
eetbuien/purgeren
○ Mensen met overgewicht/obesitas lopen risico op vertraagde diagnose en ernstige
complicaties
○ Adolescenten met chronische ziekten hebben ook verhoogd risico
● Bij vermoeden van een ED is het essentieel om een uitgebreide medische, familiale en
sociale anamnese af te nemen, een volledig lichamelijk onderzoek uit te voeren, en informatie
te verzamelen van zowel de patiënt als de verzorgers
● ED kunnen elk orgaansysteem aantasten en complicaties kunnen optreden bij elk gewicht
● Treatment modalities
○ Thuisbehandeling heeft de voorkeur
○ Paradigmaverschuiving: vroeger werd gedacht dat overcontrolerende ouders
bijdroegen aan EDs, maar nu wordt erkend dat biologische en genetische factoren
een rol spelen
○ Voedingsrehabilitatie staat centraal
○ AN: family-based treatment (FBT), maar beperkte beschikbaarheid
○ BN en BED: cognitieve gedragstherapie (CBT)
● Family-Based Treatment: focus ligt op herstel, kind terug naar een gezond gewicht
begeleiden zonder schuld te krijgen, broers en zussen worden betrokken, stoornis
loskoppelen van het kind om schuldgevoelens te verminderen
○ 3 fasen: fysiek, gedragsmatig en psychologisch herstel
1) Ouders worden gecoacht om kind actief te voeden en angsten aan te pakken
2) Controle over eten wordt geleidelijk teruggeven aan kind
3) Focus op terugvalpreventie en afronding van de behandeling
○ Effectiever dan traditionele benaderingen → eerstelijnsbehandeling
○ Rol van huisarts (primary care provider, PCP) is cruciaal
● Pharmacotherapy
○ AN: niet als eerstelijnsbehandeling aanbevolen, maar kan nuttig zijn bij
therapieresistente patiënten of bij bestaande psychiatrische aandoeningen
○ BN: antidepressiva kunnen effectief zijn in het verminderen van eetbuien en
purgeergedrag → fluoxetine
○ BED: SSRI’s effectief in het kortdurend verminderen van eetbuien, maar zijn niet
beter dan CBT alleen
● Recovery goals
○ Behavioral recovery: eetpatronen normaliseren en ontstaan van flexibiliteit in
eetgedrag
○ Psychological recovery: verbeterd zelfbeeld en passende sociale, emotionele en
professionele functies
○ Physical recovery: volledige gewichtstoename, terugkeren van menstruatie of
puberteitsvoortgang, lineaire groei en herstel van orgaanschade
○ Nutritional restoration: bereiken van streefgewicht en vermogen om een
gevarieerd, uitgebalanceerd dieet te volgen
- Onderhoudsgewicht is vaak niet geschikt voor kinderen en adolescenten
● Agressievere voedingsstrategieën zijn veilig en effectief
● Preventie: bevorderen van gezonde levensstijl en positief lichaamsbeeld
2
,→ Vroege herkenning en intensieve behandeling (aggressive treatment) zijn cruciaal om complicaties
en chronische klachten te voorkomen
→ Behandelmethoden moeten zich richten op gewichtsherstel, verminderen van schuldgevoelens en
het actief betrekken van ouders en familie
Literatuur 3 - Wilson (2017) → CBT for ED
Bulimia Nervosa
● CGT voor BN: gezond eetgedrag aanleren, purgeren stoppen en overmatige focus op
lichaamsbeeld verminderen
● Transdiagnostische aanpak (CBT-E): gericht op alle eetstoornissen
○ CBT-Ef: ‘gefocust’ → lichaamswaardering en emotionele intolerantie
○ CBT-Eb: ‘breed’ → perfectionisme, lage zelfwaardering en interpersoonlijke
problemen
● CBT-E: gepersonaliseerde behandeling, benadrukt belang van motivatie, gericht op
psychologische processen die de stoornis in stand houden
● Addiction approach: gaat uit van voedingsrestrictie en vermijden van ‘trigger’ voedsel
○ Geen bewijs dat het effectief is
● Comparative research: CGT-E is effectiever dan psychoanalytische psychotherapie en dan
IPT → meest effectieve evidence-based behandeling voor BN
● CBT-E is ook toepasbaar in reguliere klinische praktijk
● Sterke voorspeller behandelsucces: vroege respons op behandeling
● Slechtere behandeluitkomst: langere duur van eetstoornis + sterke overwaardering van
lichaamsvorm en gewicht
● Voordeel CBT-E: systematische evaluatie
● CBTgsh: zelfhulphandleiding gecombineerd met beperkt aantal korte therapiesessies
→ effectief/veelbelovend
Binge Eating Disorder
● CGT is eerstekeusbehandeling → vermindert binge eating, maar leidt niet tot significante
gewichtsvermindering
● CBT versus BWL Treatment: CGT superieur in verminderen van eetbuien
● CBT versus Pharmacotherapy: antidepressiva effectiever dan placebo, maar minder
effectief van CGT. Combi van CGT en medicatie bood geen extra voordeel boven CGT alleen
→ CGT is meest effectieve behandeling voor BED
● CBTgsh: effectiever dan BWL en TAU, maar net zo effectief als IPT voor het stoppen van
eetbuien
○ IPT is effectiever bij patiënten met ernstige eetstoornispsychopathologie, terwijl
CGTgsh effectief is voor bredere groepen
● Sterke voorspeller behandelsucces: snelle respons op behandeling
● Slechtere behandeluitkomst: sterke identificatie met lichaamsvorm en gewicht als kern van
zelfwaardering
Anorexia Nervosa
● Moeilijkst te behandelen ED
● Gezinstherapie wel effectief
● Studies ondersteunen de verdere ontwikkeling van CGT-E bij zowel volwassenen als
adolescenten
● CGT-E vs psychodynamische therapie en TAU
○ 10 maanden: geen verschillen tussen behandelingen
○ 12 maanden: psychodynamische therapie hogere herstelratio dan TAU, maar CGT-E
presteerde niet beter dan de andere behandelingen
3
, Overig
● Clinical range/reach: CBT-E is toepasbaar op alle eetstoornissen, voor zowel volwassenen
als adolescenten en in verschillende behandelomgevingen
● Korte behandelingen zijn zowel kosteneffectiever als beter toepasbaar in klinische settings
● Task-sharing: minder gekwalificeerde personen, waaronder peers, worden opgeleid om
taken uit te voeren die eerder door specialisten werden gedaan → maakt zorg toegankelijker
voor diverse culturele en etnische groepen
○ Voor eetstoornissen nog weinig bewijs
● Geen significante verschillen in behandeluitkomsten tussen etnische en raciale groepen
● Cultureel aangepaste CGTgsh is effectief en goed te implementeren binnen etnische
minderheidsgroepen
● Effectiviteit van internetgebaseerde CGT voor eetstoornissen is nog onzeker
● Grote kloof tussen onderzoek en praktijk
○ Veel therapeuten combineren CGT-technieken met niet-wetenschappelijk
onderbouwde methoden
○ Attitudeprobleem: subjectieve oordelen en persoonlijke ervaring wegen zwaarder
dan wetenschappelijk bewijs
→ Betere educatie en training, maar huidige trainingen zijn vaak onvoldoende
○ Train-the-trainer toont veelbelovende resultaten
○ Web-centered training
Literatuur 4 - Burke et al. (2017) → Interpersonal Psychotherapy
● Interpersonal psychotherapy (IPT): a focused, time-limited treatment that targets
interpersonal problem(s) associated with the onset and/or maintenance of eating disorders
○ Effectief voor BN en BED, maar beperkte data over effectiviteit AN
● Tweezijdige relatie tussen sociale rollen en psychopathologie
● Problemen in sociale relaties → laag zelfbeeld en negatieve emoties → eetbuien
● Negatieve emoties, lage eigenwaarde en interpersoonlijke moeilijkheden zijn onderling
verbonden en versterken elkaar
● Succes hangt af van het snel herkennen van relatiepatronen en hun verband met symptomen
○ Interpersoonlijk functioneren wordt voortdurend gekoppeld aan het ontstaan en
voortbestaan van de eating disorder
● Treatment Structure
1) Initial phase: identificeren van interpersoonlijke probleemgebieden
2) Intermediate phase: werken aan vastgestelde probleemgebieden
3) Termination phase: consolideren van behaalde vooruitgang en voorbereiden op
zelfstandig verder werken aan herstel
1. The Initial Phase (session 1-5)
● Huidige symptomen en voorgeschiedenis → formele diagnose en behandeldoelen
● Sick role: patiënt krijgt erkenning voor de ziekte, toestemming om te herstellen en
neemt verantwoordelijkheid voor het herstelproces → biedt tijdelijk verlichting van
andere verantwoordelijkheden
● Interpersonal Inventory: diepgaande analyse van de sociale relaties van de patiënt
→ verbanden leggen tussen sociale interacties en de ontwikkeling/instandhouding
van de eating disorder
● Interpersonal Formulation: focus op meest invloedrijke probleemgebied
→ therapeutisch contract
2. The Intermediate Phase (8-10 sessions)
● Begrijpen en veranderen van de relatie tussen interpersoonlijke problemen en de
eating disorder symptomen
4
Lecture 1
● Transdiagnostic model: ask the patient about their body and self-image, binge-eating,
dietary rules and compensatory behavior, significant low weight, events and associated mood
changes
○ Bidirectional relationship between binge eating and vomiting/laxative use
○ Allows the patient to see how their different behaviors and thoughts turn into a
destructive cycle
○ Can be used for all major eating disorders
● Stage 1 (sessions 1-7): appointments twice a week, food dairy & weekly weigh-ins,
formulation of underlying maintaining factors
○ Aim: engage the patient in treatment
● Stage 2 (sessions 8-9): weekly appointments, review progress and identify problems with the
therapy
● Stage 3 (sessions 10-17): main body, weekly appointments
○ Aim: address the main mechanisms that are supposed to maintain the patient’s
eating disorder
● Stage 4 (sessions 18-20): focus shifts to the future, two-week intervals, personalized
maintenance plan
○ Aims: ensure that the changes are maintained, minimize the risk of relapse in the
long term
Literatuur 1 - Limbers et al. (2018) → Eating disorders in adolescent and young adult males
● Werkelijke prevalentie cijfers worden waarschijnlijk onderschat door sociale stigma’s
● Jongens…
○ Tonen minder zorgen over gewicht en lichaamsvorm
○ Richten zich meer op het vergroten van spiermassa
○ Gebruiken minder vaak diëten, laxatieven en braken
○ Eten minder vaak als reactie op negatieve emoties
○ Ervaren minder controleverlies bij eetbuien
○ Geven minder vaak aan een platte buik te willen, zich ongemakkelijk te voelen bij
eten in gezelschap, in het geheim te eten of gewicht te willen verliezen
○ Zoeken minder vaak en later hulp
○ Ervaren meer schaamte en stigma
● Muscle dysmorphic disorder: obsessie met het idee niet gespierd genoeg te zijn
● Homoseksuele en biseksuele jongens vertonen vaker eetstoornisproblematiek
● Onderzoek naar overmatige lichaamsbeweging geeft gemengde resultaten
● Eating Disorder Examination (EDE): meet via 4 subschalen de frequentie en intensiteit van
eetstoornissymptomen
○ Kritiek: voornamelijk ontwikkeld voor vrouwen
● Eating Disorder Assessment for Men (EDAM): gericht op man-specifieke symptomen, 5
domeinen → betrouwbare resultaten
○ Meer onderzoek is nodig, vooral bij adolescenten
● Adolescenten: gezinsgerichte gedragstherapie
● Jongvolwassenen: cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie
● Comorbiditeit: gemengde resultaten
○ Middelenmisbruik en deelname aan competitieve sporten
● PRIDE Body Project: man-specifieke interventie, gericht op verminderen van
lichaamsontevredenheid en eetstoornissymptomen → positieve resultaten
→ Wens om groter en gespierder te zijn, minder zorgen over lichaamsvorm, gewicht en dunheid
1
,Literatuur 2 - Campbell (2014) → ED in children and adolescents
● Epidemiologie verandert, met hogere cijfers bij jongere kinderen, jongens en
minderheidsgroepen
● Dieetgedrag is een risicofactor
● Exacte oorzaak is onbekend → samenspel van genetische en biologische aanleg,
omgevings- en socioculturele invloeden en psychologische eigenschappen
● Jongere patiënten vertonen vaak atypische symptomen → uitblijven van verwachte groei in
gewicht/lengte, zonder duidelijke zorgen over lichaamsbeeld of gedrag zoals
eetbuien/purgeren
○ Mensen met overgewicht/obesitas lopen risico op vertraagde diagnose en ernstige
complicaties
○ Adolescenten met chronische ziekten hebben ook verhoogd risico
● Bij vermoeden van een ED is het essentieel om een uitgebreide medische, familiale en
sociale anamnese af te nemen, een volledig lichamelijk onderzoek uit te voeren, en informatie
te verzamelen van zowel de patiënt als de verzorgers
● ED kunnen elk orgaansysteem aantasten en complicaties kunnen optreden bij elk gewicht
● Treatment modalities
○ Thuisbehandeling heeft de voorkeur
○ Paradigmaverschuiving: vroeger werd gedacht dat overcontrolerende ouders
bijdroegen aan EDs, maar nu wordt erkend dat biologische en genetische factoren
een rol spelen
○ Voedingsrehabilitatie staat centraal
○ AN: family-based treatment (FBT), maar beperkte beschikbaarheid
○ BN en BED: cognitieve gedragstherapie (CBT)
● Family-Based Treatment: focus ligt op herstel, kind terug naar een gezond gewicht
begeleiden zonder schuld te krijgen, broers en zussen worden betrokken, stoornis
loskoppelen van het kind om schuldgevoelens te verminderen
○ 3 fasen: fysiek, gedragsmatig en psychologisch herstel
1) Ouders worden gecoacht om kind actief te voeden en angsten aan te pakken
2) Controle over eten wordt geleidelijk teruggeven aan kind
3) Focus op terugvalpreventie en afronding van de behandeling
○ Effectiever dan traditionele benaderingen → eerstelijnsbehandeling
○ Rol van huisarts (primary care provider, PCP) is cruciaal
● Pharmacotherapy
○ AN: niet als eerstelijnsbehandeling aanbevolen, maar kan nuttig zijn bij
therapieresistente patiënten of bij bestaande psychiatrische aandoeningen
○ BN: antidepressiva kunnen effectief zijn in het verminderen van eetbuien en
purgeergedrag → fluoxetine
○ BED: SSRI’s effectief in het kortdurend verminderen van eetbuien, maar zijn niet
beter dan CBT alleen
● Recovery goals
○ Behavioral recovery: eetpatronen normaliseren en ontstaan van flexibiliteit in
eetgedrag
○ Psychological recovery: verbeterd zelfbeeld en passende sociale, emotionele en
professionele functies
○ Physical recovery: volledige gewichtstoename, terugkeren van menstruatie of
puberteitsvoortgang, lineaire groei en herstel van orgaanschade
○ Nutritional restoration: bereiken van streefgewicht en vermogen om een
gevarieerd, uitgebalanceerd dieet te volgen
- Onderhoudsgewicht is vaak niet geschikt voor kinderen en adolescenten
● Agressievere voedingsstrategieën zijn veilig en effectief
● Preventie: bevorderen van gezonde levensstijl en positief lichaamsbeeld
2
,→ Vroege herkenning en intensieve behandeling (aggressive treatment) zijn cruciaal om complicaties
en chronische klachten te voorkomen
→ Behandelmethoden moeten zich richten op gewichtsherstel, verminderen van schuldgevoelens en
het actief betrekken van ouders en familie
Literatuur 3 - Wilson (2017) → CBT for ED
Bulimia Nervosa
● CGT voor BN: gezond eetgedrag aanleren, purgeren stoppen en overmatige focus op
lichaamsbeeld verminderen
● Transdiagnostische aanpak (CBT-E): gericht op alle eetstoornissen
○ CBT-Ef: ‘gefocust’ → lichaamswaardering en emotionele intolerantie
○ CBT-Eb: ‘breed’ → perfectionisme, lage zelfwaardering en interpersoonlijke
problemen
● CBT-E: gepersonaliseerde behandeling, benadrukt belang van motivatie, gericht op
psychologische processen die de stoornis in stand houden
● Addiction approach: gaat uit van voedingsrestrictie en vermijden van ‘trigger’ voedsel
○ Geen bewijs dat het effectief is
● Comparative research: CGT-E is effectiever dan psychoanalytische psychotherapie en dan
IPT → meest effectieve evidence-based behandeling voor BN
● CBT-E is ook toepasbaar in reguliere klinische praktijk
● Sterke voorspeller behandelsucces: vroege respons op behandeling
● Slechtere behandeluitkomst: langere duur van eetstoornis + sterke overwaardering van
lichaamsvorm en gewicht
● Voordeel CBT-E: systematische evaluatie
● CBTgsh: zelfhulphandleiding gecombineerd met beperkt aantal korte therapiesessies
→ effectief/veelbelovend
Binge Eating Disorder
● CGT is eerstekeusbehandeling → vermindert binge eating, maar leidt niet tot significante
gewichtsvermindering
● CBT versus BWL Treatment: CGT superieur in verminderen van eetbuien
● CBT versus Pharmacotherapy: antidepressiva effectiever dan placebo, maar minder
effectief van CGT. Combi van CGT en medicatie bood geen extra voordeel boven CGT alleen
→ CGT is meest effectieve behandeling voor BED
● CBTgsh: effectiever dan BWL en TAU, maar net zo effectief als IPT voor het stoppen van
eetbuien
○ IPT is effectiever bij patiënten met ernstige eetstoornispsychopathologie, terwijl
CGTgsh effectief is voor bredere groepen
● Sterke voorspeller behandelsucces: snelle respons op behandeling
● Slechtere behandeluitkomst: sterke identificatie met lichaamsvorm en gewicht als kern van
zelfwaardering
Anorexia Nervosa
● Moeilijkst te behandelen ED
● Gezinstherapie wel effectief
● Studies ondersteunen de verdere ontwikkeling van CGT-E bij zowel volwassenen als
adolescenten
● CGT-E vs psychodynamische therapie en TAU
○ 10 maanden: geen verschillen tussen behandelingen
○ 12 maanden: psychodynamische therapie hogere herstelratio dan TAU, maar CGT-E
presteerde niet beter dan de andere behandelingen
3
, Overig
● Clinical range/reach: CBT-E is toepasbaar op alle eetstoornissen, voor zowel volwassenen
als adolescenten en in verschillende behandelomgevingen
● Korte behandelingen zijn zowel kosteneffectiever als beter toepasbaar in klinische settings
● Task-sharing: minder gekwalificeerde personen, waaronder peers, worden opgeleid om
taken uit te voeren die eerder door specialisten werden gedaan → maakt zorg toegankelijker
voor diverse culturele en etnische groepen
○ Voor eetstoornissen nog weinig bewijs
● Geen significante verschillen in behandeluitkomsten tussen etnische en raciale groepen
● Cultureel aangepaste CGTgsh is effectief en goed te implementeren binnen etnische
minderheidsgroepen
● Effectiviteit van internetgebaseerde CGT voor eetstoornissen is nog onzeker
● Grote kloof tussen onderzoek en praktijk
○ Veel therapeuten combineren CGT-technieken met niet-wetenschappelijk
onderbouwde methoden
○ Attitudeprobleem: subjectieve oordelen en persoonlijke ervaring wegen zwaarder
dan wetenschappelijk bewijs
→ Betere educatie en training, maar huidige trainingen zijn vaak onvoldoende
○ Train-the-trainer toont veelbelovende resultaten
○ Web-centered training
Literatuur 4 - Burke et al. (2017) → Interpersonal Psychotherapy
● Interpersonal psychotherapy (IPT): a focused, time-limited treatment that targets
interpersonal problem(s) associated with the onset and/or maintenance of eating disorders
○ Effectief voor BN en BED, maar beperkte data over effectiviteit AN
● Tweezijdige relatie tussen sociale rollen en psychopathologie
● Problemen in sociale relaties → laag zelfbeeld en negatieve emoties → eetbuien
● Negatieve emoties, lage eigenwaarde en interpersoonlijke moeilijkheden zijn onderling
verbonden en versterken elkaar
● Succes hangt af van het snel herkennen van relatiepatronen en hun verband met symptomen
○ Interpersoonlijk functioneren wordt voortdurend gekoppeld aan het ontstaan en
voortbestaan van de eating disorder
● Treatment Structure
1) Initial phase: identificeren van interpersoonlijke probleemgebieden
2) Intermediate phase: werken aan vastgestelde probleemgebieden
3) Termination phase: consolideren van behaalde vooruitgang en voorbereiden op
zelfstandig verder werken aan herstel
1. The Initial Phase (session 1-5)
● Huidige symptomen en voorgeschiedenis → formele diagnose en behandeldoelen
● Sick role: patiënt krijgt erkenning voor de ziekte, toestemming om te herstellen en
neemt verantwoordelijkheid voor het herstelproces → biedt tijdelijk verlichting van
andere verantwoordelijkheden
● Interpersonal Inventory: diepgaande analyse van de sociale relaties van de patiënt
→ verbanden leggen tussen sociale interacties en de ontwikkeling/instandhouding
van de eating disorder
● Interpersonal Formulation: focus op meest invloedrijke probleemgebied
→ therapeutisch contract
2. The Intermediate Phase (8-10 sessions)
● Begrijpen en veranderen van de relatie tussen interpersoonlijke problemen en de
eating disorder symptomen
4
