Samenvatting kindergeneeskunde

Basisgroep 6 –
Kindergeneeskunde
Spugen/ voedingsproblemen zuigeling
Projectiel braken/ pylorushypertrofie
Projectiel braken/ pylorushypertrofie Projectiel braken, ook wel explosief braken genoemd, is
plotseling heftig braken. Zonder voorafgaand gevoel van misselijkheid wordt maaginhoud met grote
kracht via de slokdarm naar buiten geperst. Deze vorm van braken kan onder andere worden
veroorzaakt door een pylorusstenose, maar ook een verhoogde hersendruk kan aanleiding zijn tot
projectielbraken. Pylorushypertrofie, ook wel pylorusstenose of hypertrofische pylorusstenose
genoemd, is een maagaandoening bij baby’s. Bij deze aandoening is sprake van een verstoring van
het maaglediging proces door een vernauwing van de pylorus (overgang tussen maag en duodenum).
Bij pylorushypertrofie is deze kringspier, de pylorus, verdikt (hypertrofie), waardoor de voeding niet
meer/niet meer goed kan passeren. De pylorus gaat niet goed open, of niet op het juiste moment,
zodat de druk in de maag zal oplopen en de maaginhoud via de mond krachtig naar buiten komt.
Soms houdt het kind zo weinig voeding binnen dat de groei achterblijft. Epidemiologie
Pylorushypertrofie komt vooral voor bij jongens van ongeveer twee tot zes weken oud, hoewel het
ook bij meisjes kan voorkomen. Het komt bij ongeveer 3 op de 1000 baby’s voor. Na de vroege
zuigelingenperiode komt het eigenlijk niet meer voor. Oorzaak De oorzaak is niet bekend. Als het al in
de familie voorkomt, is de kans groter dat de baby het ook zal hebben. Van alle baby’s met deze
aandoening, komt het bij zo’n 15% in de familie voor. Dit is bij jongens vaker het geval dan bij
meisjes. Ook komt het vaker voor bij eerstgeborenen Klinisch beeld Pylorushypertrofie ontstaat
wanneer er een stenose van de pylorus is. Hierdoor ontstaat er in het antrum van de maag
hypertrofie (grootte cellen) en hyperplasie (hoeveelheid cellen) van de gladde spiercellen.
Pylorushypertrofie wordt vaak pas waargenomen wanneer de baby zo’n twee tot drie weken oud is,
doordat de baby na de voeding begint over te geven, aanvankelijk af en toe een klein beetje, maar
later na elke voeding en na enige tijd zal het spugen steeds krachtiger worden (door verhoogde druk
in de maag). Deze hypertrofie kan ook voelbaar zijn als een “olijfvorm” in regio epigastrica en
rechterbovenkwadrant. Ook kan het zo zijn dat er hypertrofie plaatsvindt van de gladde spiercellen
van het corpus van de maag, omdat deze harder moeten contraheren (maagperistaltiek).
Projectielbraken, wat wil zeggen dat de voeding met kracht in een boog uitgespuugd wordt. De melk
ligt dan vaak aan het voeteneind van het bedje. Als de slokdarm geïrriteerd raakt kan er ook bloed in
het braaksel zitten. Een baby met een pylorushypertrofie zal vaak gedurende of meteen na het
voeden overgeven, maar er kan ook wel een paar uur tussen zitten. Vaak heeft de baby een extra
hongergevoel, vooral na het overgeven. Dit is te merken door het extra hard zuigen na het
overgeven. Dit wordt de refeeding demand genoemd. Door het spugen krijgt de baby nauwelijks
voedsel binnen en veel te weinig vocht. Hierdoor zal er niet veel voedsel in het darmkanaal terecht
komen, waardoor de baby kan afvallen en kan uitdrogen (dehydratie). Wanneer een baby uitdroogt,
gaat hij nog slechter drinken en wordt hij suf en slapjes. De ogen van de baby gaan dan dieper in de
oogkassen liggen en de fontanel is verzonken. De baby kan door het vele braken minder maagzuur
hebben. Hierdoor ontstaat dehydratie en een verlies van zoutzuur. Dit verlies van zoutzuur breekt op
zijn beurt weer chloride af waardoor er een hypochloorhydrie ontstaat. Verder zorgt dehydratie dat
er meer natrium vast wordt gehouden in de nieren en meer kaliumexcretie plaatsvindt, waardoor
een hypokaliëmie ontstaat. Hypokaliëmie zorgt daarnaast voor 3 effecten: 1. H+ migratie binnen naar
cellen 2. H+ secretie 3. HCO3- reabsorptie. Samen zorgen deze 3 effecten voor het afnemen van de
zuurgraad (stijging pH). Wat op zijn beurt weer zorgt voor een metabole alkalose Diagnose De
diagnose wordt vooral gesteld aan de hand van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Meestal
kun je door de buikwand zien dat de maag aan het samenkrampen is (peristaltische bewegingen). Bij

,palpatie is meestal een zwelling ter grootte van een olijf te voelen (verdikte pylorus). Bij ongeveer 60-
80% van de baby’s kan deze vergrootte pylorus gevoeld worden bij palpatie van de buik (rechter
kwadrant/regio epigastrio). Je kunt dit onderzoek het beste uitvoeren na het overgeven of tijdens het
voeden. Het kind ligt op de rug. Het is het gemakkelijkste om eerst de leverrand de zoeken in de
buurt van het processus xiphoideus. Verplaats vervolgens de lever naar superieur. Palapatie naar
beneden toe zou de pylorus voelbaar moeten maken of of net rechts van de middellijn. De massa die
je voelt kan verrold worden onder de onderzoekende vinger. Deze pylorusstenose is ook op een echo
te zien; door middel van echografie kan de diagnose met zekerheid vastgesteld worden. Bij inspectie
kan opvallen dat het kind gespannen is en veel moet huilen. In een zeldzaam geval wordt ook nog
een röntgenfoto (contrastfoto) van de maag gemaakt. ● Double-track teken: dunne sporen/lijnen van
barium samengedrukt tussen de verdikte pylorische mucosa ● Shoulder teken: barium verzameld in
het gedilateerde pre-pylorische antrum Bij een kind jonger dan 30 dagen moet ter diagnose de
wanddikte > 3 mm zijn en de lengte van het kanaal >14 mm. Bij iets oudere kinderen moet de dikte >
4 mm zijn en de lengte > 16 mm. Eventueel wordt hiernaast ook nog bloedonderzoek gedaan om te
kijken of de water- en zouthuishouding verstoord is door het braken. Het typisch beeld is een
hypochloremisch, hypokalemisch en metabool alkalotisch beeld. Behandeling Na het stellen van de
diagnose moet tijdelijk gestopt worden met voeden om de maag te ontlasten. De baby krijgt dan
vocht en voedingsstoffen via een infuus. Eventueel krijgt het kind ook een maagsonde. Hierbij kan
tevens de water- en zouthuishouding gecorrigeerd worden, indien aanwezig. Voordat de operatie
kan worden uitgevoerd moet je water- en zouthuishouding in balans zijn, omdat dit tot
ademhalingsproblemen zou kunnen leiden na de anesthesie. Het tijdstip van de operatie is dus in
eerste instantie afhankelijk van de bloeduitslagen. De behandeling van een baby met een
pylorushypertrofie bestaat uit een chirurgische ingreep, namelijk een pyloromiotomie (Ramstedt) en
moet zo snel mogelijk uitgevoerd worden. Hierbij wordt de verdikte spier gekliefd tot op het
slijmvlies, waarna de spier ontspant en het voedsel weer kan passeren. Hierdoor zullen de klachten
verdwijnen. Deze chirurgische ingreep kan zowel laparoscopisch als via een incisie worden
uitgevoerd. Het doel is het splijten van de pylorus in longitudinale richting tot op het slijmvlies,
waardoor de vernauwing verdwijnt. Het is belangrijk dat het slijmvlies intact blijft. Om dit te
controleren kan de maag met lucht worden opgeblazen. Tegenwoordig wordt ook wel een
endoscopsiche ballonkatheter gebruikt om de maaguitgang te verwijden. Nadat de operatie is
uitgevoerd, krijgt de baby zijn eerste voeding al binnen zes uur en geleidelijk aan wordt de
hoeveelheid voeding uitgebreid. In de meeste gevallen mogen kinderen twee dagen na de operatie
alweer naar huis toe. Prognose De prognose voor een baby met pylorushypertrofie kangt ervan af
wanneer de diagnose wordt gesteld en/of de baby in goede conditie verkeert. Normaal gesproken is
de prognose zeer goed. Het risico dat een baby aan pylorushypertrofie zal overlijden is minder dan
een procent. Naast een hypertrofie is het ook mogelijk dat er een complete afsluiting optreedt of dat
de pylorus niet goed is aangelegd. Dit wordt pylorusatresie genoemd, waarbij al in de eerste dagen
na de geboorte klachten optreden van spugen en veel maagretentie. Dit beeld is zeer zeldzaam


Koemelkeiwitallergie
De klachten bij een koemelkallergie worden veroorzaakt door een reactie van het afweersysteem op
bepaalde eiwitten. Het immuunsysteem ziet koemelkeiwitten onterecht aan als een bedreiging voor
het lichaam en maakt hierbij antistoffen aan. Koemelkallergie komt bij baby’s vaker voor dan bij
volwassenen. Dit komt doordat de darmen nog niet volledig ontwikkeld zijn. Baby’s groeien er vaak
overheen.

Incidentie
Komt bij 1-3% van de kinderen voor. Kan ook bij oudere kinderen voorkomen, boven de 6 jaar <1%.
Presentatie bijna altijd voor de leeftijd van 6 maanden of binnen 2 maanden na blootstelling aan
koemelk

, Risicofactoren
Uit reviews van lage tot matige kwaliteit kwamen de volgende risicofactoren naar voren voor het
ontwikkelen van voedselallergie:
 atopische ziekten bij ouders of broertjes/zusjes (lage kwaliteit)
 vroeg optreden van constitutioneel eczeem (matige kwaliteit)
 vroege blootstelling aan voedselallergenen via de borstvoeding (tegenstrijdig bewijs van lage
kwaliteit)
 keizersnede (variabel bewijs van lage-matige kwaliteit)
 roken door de moeder tijdens de zwangerschap (lage kwaliteiten)
 symptomen van huid, maag en darmen en anafylaxie (lage kwaliteit)

Pathofysiologie
Er ontstaat een allergische reactie ten gevolge van koemelkallergenen, voornamelijk door Beta-
lactoglobuline (weiproteïne) of caseïne.

Koemelkallergie kan zowel IgE-gemedieerd zijn als niet IgE-gemedieerd;




IgE-gemedieerde reacties worden gekarakteriseerd door het krijgen van specifieke symptomen,
normaal gesproken binnen 1-2 uur na de inname of blootstelling aan het voedselallergeen.

Een niet-IgE-gemedieerde reactie wordt gekarakteriseerd door een vertraagde reactie (24-48 uur)
van het immuunsysteem na blootstelling aan het voedselallergeen. Hierbij is er sprake van een T-cel
gemedieerde reactie.

Koemelkallergie bij baby’s moet je niet verwarren met lactose-intolerantie bij baby’s. Bij
voedselintolerantie gaat het niet om een allergische reactie op een allergeen, maar klachten worden
veroorzaakt door een tekort aan, in dit geval, lactase waardoor lactose niet goed verteerd kan
worden.

Klinische presentatie
Koemelkallergie bij baby’s is vaak slecht te herkennen, omdat de symptomen vaak lijken op
symptomen van andere allergieën of niet-allergische aandoeningen. Symptomen zijn onder andere;