Schriftelijke opdracht
Klinisch redeneren
Naam Myke van der Hoorn
Studentnummer 1082515
Groep VPK3-5d AGZ
Instelling Zorgbalans thuiszorg
Opleiding HBO-Verpleegkunde Leerjaar 3
Praktijkleerperiode PLP 3
5 september – 10 februari
Werkbegeleider Lidwien de Kroon
0619286668
PL-docent Michel Kappen
0611585691
,Inhoudsopgave
Inleiding Pagina 1
Stap 1: Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld Pagina 2
Stap 2: Klinisch probleemstellingen Pagina 4
Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek Pagina 8
Stap 4: Klinisch beleid Pagina 10
Stap 5: Klinisch verloop Pagina 11
Stap 6: Nabeschouwing Pagina 12
Literatuurlijst Pagina 15
Bijlagen
Bijlage A: SBAR-methode Pagina 17
Bijlage B: Medicatielijst Pagina 18
Bijlage C: STARR-methode Pagina 19
,Inleiding
In het derde jaar van de opleiding Verpleegkunde is één van de opdrachten om te
gaan klinisch redeneren. In het boek ‘ProActive Nursing: klinische problematiek
inzichtelijk’ staat de volgende defnitie beschreven: “Redeneren is het door
nadenken een standpunt bepalen, een gedachtegang ontwikkelen met
betrekking tot de gang van zaken rond een situatie. Het denkproces van het
redeneren is weer te geven in vier O’s: Observeren, Ordenen, Oordelen en een
extra O is er voor het Overdenken van het geheel”. (Bakker, 2013)
Bij deze opdracht heb ik een zorgvrager uitgekozen waarover ik voortdurend
informatie verzamel en analyseer en op basis daarvan tot uitvoering en
verantwoording kom. De opdracht bestaat uit de zes stappen van Bakker en van
Heycop ten Ham (2014). Deze stappen worden zorgvuldig beschreven in dit
document en zijn als volgt:
- Stap 1: Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld;
- Stap 2: Klinische probleemstellingen;
- Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek;
- Stap 4: Klinisch beleid;
- Stap 5: Klinisch beloop;
- Stap 6: Nabeschouwing.
Aan het eind wordt het gehele proces rondom de zorgvrager geëvalueerd. Eerst
worden nu de zes stappen beschreven.
De stappen van het klinisch redeneren
1
, 1. Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld
De actuele gezondheidssituatie van de zorgvrager wordt beschreven aan de hand
van de SBAR-methode (bijlage 1). De reden dat voor de SBAR is gekozen, is dat
dit een overzichtelijke methode is om goed inzicht te krijgen in de situatie.
S = Situation
Het gaat hier over mevrouw P., 70 jaar oud en woont in een seniorenfat in
Heemstede. Mevrouw is gescheiden en heeft 2 kinderen.
Er is sindskort ontdekt dat mevrouw een breuk heeft in haar middenrif (hernia
diafragmatica). Hierdoor drukt de maag tegen de longen aan, waardoor ze erg
benauwd is. Daarnaast heeft mevrouw astma. Hiervoor vernevelt zij dagelijks 4
keer. Tijdens de ADL-zorg is mevrouw erg benauwd en moet ze meerdere malen
bijkomen.
Op 20 september 2016 geeft mevrouw aan erg benauwd te zijn en zich niet
lekker te voelen. Mevrouw hoest veel en zegt dat er soms wat slijm in haar hand
zit. Ze vertelt dat ze vannacht niet zo goed geslapen heeft en denkt dat ze
daardoor vermoeid is. Mevrouw voelt wat warm aan.
B= Background
De opnamedatum in het buurtteam was op 18 maart 2016. De reden dat
mevrouw in zorg kwam, was voor ondersteuning bij de ADL na ziekenhuisopname
vanwege een longontsteking.
Medicatie Werking
Seretide Dit verwijdt de luchtwegen en remt
ontstekingen en beschermt de
luchtwegen tegen prikkels die
benauwdheid veroorzaken.
Spiriva Dit verwijdt de luchtwegen en het
vermindert de verkramping in de
luchtwegen waardoor ademhalen
makkelijker gaat. Dit is een
snelwerkend pufje.
Ipratropiumbromide Dit verwijdt de luchtwegen. Mevrouw
vernevelt dit 4x per dag.
Prednison Dit wordt gebruikt tegen ontstekingen.
Budenofalk Het vermindert ontstekingen in de
darm. Dit gebruikt mevrouw sinds een
half jaar.
In de bijlage staat de medicatie uitgebreider beschreven.
Voorgeschiedenis:
- In 1970 appendectomie (=blinde darm verwijderd).
- In 1977 uterusextirpatie (=baarmoeder verwijderd)
- In 2000 een cholecystectomie (=galblaasverwijdering).
- In 2009 heeft mevrouw een operatie gehad aan de darmen waarbij ± 35
centimeter darm is verwijderd vanwege diverticulitis. Dit is een ontstoken
divertikel. Een divertikel is een goedaardige uitstulping in de dikke darm.
- In 2010 analyse diarree.
- In 2013 coloscopie i.v.m. diarree.
- In 2015 slikklachten, volgens KNO bij refux.
2
, - In november 2015 en maart 2016 is mevrouw opgenomen met een
pneumonie (=longontsteking). In maart heeft mevrouw op de IC gelegen
vanwege dreigende respiratoire insufciëntie (=onvoldoende gaswisseling
in de longen).
- Juli 2016 zware astma. Gespierde scheur in onderbuik, waarschijnlijk ten
gevolge van vele hoesten. Analyse hypomagnesiemie
(=magnesiumspiegel te laag), geduid op basis van langer bestaande
onbegrepen chronische diarree.
- In 2016 is ontdekt dat mevrouw last heeft van OSAS. Dit staat voor
Obstructief Slaapapneusyndroom. Hierbij ontspannen de spieren tijdens de
slaap zo dat de tong en zachte delen in de keel de ademhaling blokkeren.
Hiervoor heeft mevrouw een CPAP-masker gekregen voor de nacht.
Mevrouw heeft fysiotherapie. Ze heeft hierbij veel moeite met inspanning. Ze
heeft een continu vol gevoel met eten wat de ademhaling ook beïnvloedt.
A= Assessment
Mevrouw geeft aan zich niet lekker te voelen en voelt wat warm aan.
Temperatuur bij mevrouw is 38.9ᴼ C. Mevrouw ademt wat dieper en sneller dan ik
normaal hoor tijdens de ADL-zorg en hoest vaak. Ademfrequentie is 30 per
minuut.
Mijn beoordeling:
Mogelijk een zware griep of een pneumonie door een bacterie, virus of door
deeltjes uit de mond die in de luchtwegen terechtkomen (zoals voedsel). Ook
kunnen de verschijnselen te maken hebben met acute bronchitis of een
longembolie.
De urgentie is redelijk hoog. Mevrouw heeft hoge koorts en heeft nog geen
medicatie hiervoor. Daarnaast is haar gaswisseling al verstoord door astma en de
breuk, waardoor ze haar ademhaling slecht kan compenseren.
R= Reccommendation
- Huisarts informeren Eigen bevindingen vermelden (mevrouw heeft
koorts en hoest veel, ademfrequentie is 30 per minuut, ademhaling is
dieper en sneller, is benauwd). Ik bespreek mijn vermoedens met de
huisarts. De huisarts kan aan de hand van de gegevens beslissen of
mevrouw naar de SEH moet. Verder onderzoek is echter noodzakelijk,
zoals saturatiemeting en bloedonderzoek.
2. Klinische probleemstellingen
Hier wordt de feitelijke problematiek van mevrouw beschreven op somatisch en
psychosociaal vlak. Dit wordt gedaan aan de hand van zogenoemde zorgthema’s.
Bij de situatie van mevrouw P. zijn een aantal orgaansystemen relevant.
De volgorde van de zorgthema’s wordt vastgesteld via het principe ‘oorzaak en
gevolg’. Hierbij bepaal je de volgorde door het vaststellen van de primaire
3
Klinisch redeneren
Naam Myke van der Hoorn
Studentnummer 1082515
Groep VPK3-5d AGZ
Instelling Zorgbalans thuiszorg
Opleiding HBO-Verpleegkunde Leerjaar 3
Praktijkleerperiode PLP 3
5 september – 10 februari
Werkbegeleider Lidwien de Kroon
0619286668
PL-docent Michel Kappen
0611585691
,Inhoudsopgave
Inleiding Pagina 1
Stap 1: Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld Pagina 2
Stap 2: Klinisch probleemstellingen Pagina 4
Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek Pagina 8
Stap 4: Klinisch beleid Pagina 10
Stap 5: Klinisch verloop Pagina 11
Stap 6: Nabeschouwing Pagina 12
Literatuurlijst Pagina 15
Bijlagen
Bijlage A: SBAR-methode Pagina 17
Bijlage B: Medicatielijst Pagina 18
Bijlage C: STARR-methode Pagina 19
,Inleiding
In het derde jaar van de opleiding Verpleegkunde is één van de opdrachten om te
gaan klinisch redeneren. In het boek ‘ProActive Nursing: klinische problematiek
inzichtelijk’ staat de volgende defnitie beschreven: “Redeneren is het door
nadenken een standpunt bepalen, een gedachtegang ontwikkelen met
betrekking tot de gang van zaken rond een situatie. Het denkproces van het
redeneren is weer te geven in vier O’s: Observeren, Ordenen, Oordelen en een
extra O is er voor het Overdenken van het geheel”. (Bakker, 2013)
Bij deze opdracht heb ik een zorgvrager uitgekozen waarover ik voortdurend
informatie verzamel en analyseer en op basis daarvan tot uitvoering en
verantwoording kom. De opdracht bestaat uit de zes stappen van Bakker en van
Heycop ten Ham (2014). Deze stappen worden zorgvuldig beschreven in dit
document en zijn als volgt:
- Stap 1: Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld;
- Stap 2: Klinische probleemstellingen;
- Stap 3: Aanvullend klinisch onderzoek;
- Stap 4: Klinisch beleid;
- Stap 5: Klinisch beloop;
- Stap 6: Nabeschouwing.
Aan het eind wordt het gehele proces rondom de zorgvrager geëvalueerd. Eerst
worden nu de zes stappen beschreven.
De stappen van het klinisch redeneren
1
, 1. Oriëntatie op de situatie/klinisch beeld
De actuele gezondheidssituatie van de zorgvrager wordt beschreven aan de hand
van de SBAR-methode (bijlage 1). De reden dat voor de SBAR is gekozen, is dat
dit een overzichtelijke methode is om goed inzicht te krijgen in de situatie.
S = Situation
Het gaat hier over mevrouw P., 70 jaar oud en woont in een seniorenfat in
Heemstede. Mevrouw is gescheiden en heeft 2 kinderen.
Er is sindskort ontdekt dat mevrouw een breuk heeft in haar middenrif (hernia
diafragmatica). Hierdoor drukt de maag tegen de longen aan, waardoor ze erg
benauwd is. Daarnaast heeft mevrouw astma. Hiervoor vernevelt zij dagelijks 4
keer. Tijdens de ADL-zorg is mevrouw erg benauwd en moet ze meerdere malen
bijkomen.
Op 20 september 2016 geeft mevrouw aan erg benauwd te zijn en zich niet
lekker te voelen. Mevrouw hoest veel en zegt dat er soms wat slijm in haar hand
zit. Ze vertelt dat ze vannacht niet zo goed geslapen heeft en denkt dat ze
daardoor vermoeid is. Mevrouw voelt wat warm aan.
B= Background
De opnamedatum in het buurtteam was op 18 maart 2016. De reden dat
mevrouw in zorg kwam, was voor ondersteuning bij de ADL na ziekenhuisopname
vanwege een longontsteking.
Medicatie Werking
Seretide Dit verwijdt de luchtwegen en remt
ontstekingen en beschermt de
luchtwegen tegen prikkels die
benauwdheid veroorzaken.
Spiriva Dit verwijdt de luchtwegen en het
vermindert de verkramping in de
luchtwegen waardoor ademhalen
makkelijker gaat. Dit is een
snelwerkend pufje.
Ipratropiumbromide Dit verwijdt de luchtwegen. Mevrouw
vernevelt dit 4x per dag.
Prednison Dit wordt gebruikt tegen ontstekingen.
Budenofalk Het vermindert ontstekingen in de
darm. Dit gebruikt mevrouw sinds een
half jaar.
In de bijlage staat de medicatie uitgebreider beschreven.
Voorgeschiedenis:
- In 1970 appendectomie (=blinde darm verwijderd).
- In 1977 uterusextirpatie (=baarmoeder verwijderd)
- In 2000 een cholecystectomie (=galblaasverwijdering).
- In 2009 heeft mevrouw een operatie gehad aan de darmen waarbij ± 35
centimeter darm is verwijderd vanwege diverticulitis. Dit is een ontstoken
divertikel. Een divertikel is een goedaardige uitstulping in de dikke darm.
- In 2010 analyse diarree.
- In 2013 coloscopie i.v.m. diarree.
- In 2015 slikklachten, volgens KNO bij refux.
2
, - In november 2015 en maart 2016 is mevrouw opgenomen met een
pneumonie (=longontsteking). In maart heeft mevrouw op de IC gelegen
vanwege dreigende respiratoire insufciëntie (=onvoldoende gaswisseling
in de longen).
- Juli 2016 zware astma. Gespierde scheur in onderbuik, waarschijnlijk ten
gevolge van vele hoesten. Analyse hypomagnesiemie
(=magnesiumspiegel te laag), geduid op basis van langer bestaande
onbegrepen chronische diarree.
- In 2016 is ontdekt dat mevrouw last heeft van OSAS. Dit staat voor
Obstructief Slaapapneusyndroom. Hierbij ontspannen de spieren tijdens de
slaap zo dat de tong en zachte delen in de keel de ademhaling blokkeren.
Hiervoor heeft mevrouw een CPAP-masker gekregen voor de nacht.
Mevrouw heeft fysiotherapie. Ze heeft hierbij veel moeite met inspanning. Ze
heeft een continu vol gevoel met eten wat de ademhaling ook beïnvloedt.
A= Assessment
Mevrouw geeft aan zich niet lekker te voelen en voelt wat warm aan.
Temperatuur bij mevrouw is 38.9ᴼ C. Mevrouw ademt wat dieper en sneller dan ik
normaal hoor tijdens de ADL-zorg en hoest vaak. Ademfrequentie is 30 per
minuut.
Mijn beoordeling:
Mogelijk een zware griep of een pneumonie door een bacterie, virus of door
deeltjes uit de mond die in de luchtwegen terechtkomen (zoals voedsel). Ook
kunnen de verschijnselen te maken hebben met acute bronchitis of een
longembolie.
De urgentie is redelijk hoog. Mevrouw heeft hoge koorts en heeft nog geen
medicatie hiervoor. Daarnaast is haar gaswisseling al verstoord door astma en de
breuk, waardoor ze haar ademhaling slecht kan compenseren.
R= Reccommendation
- Huisarts informeren Eigen bevindingen vermelden (mevrouw heeft
koorts en hoest veel, ademfrequentie is 30 per minuut, ademhaling is
dieper en sneller, is benauwd). Ik bespreek mijn vermoedens met de
huisarts. De huisarts kan aan de hand van de gegevens beslissen of
mevrouw naar de SEH moet. Verder onderzoek is echter noodzakelijk,
zoals saturatiemeting en bloedonderzoek.
2. Klinische probleemstellingen
Hier wordt de feitelijke problematiek van mevrouw beschreven op somatisch en
psychosociaal vlak. Dit wordt gedaan aan de hand van zogenoemde zorgthema’s.
Bij de situatie van mevrouw P. zijn een aantal orgaansystemen relevant.
De volgorde van de zorgthema’s wordt vastgesteld via het principe ‘oorzaak en
gevolg’. Hierbij bepaal je de volgorde door het vaststellen van de primaire
3
