Les 1
Patiëntveiligheid
Patiëntveiligheid = Het ontbreken van aan de patiënt toegebrachte lichamelijke en/of
psychische schade die is ontstaan door het niet volgende de professionele standaard
handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem. 3 thema's
staan centraal:
● Schade
● Professionele standaard
● Tekortkoming zorgsysteem
Wat is de kwaliteit van zorg?
● Veilig
● Effectief
● Patiëntgericht
● Tijdig
● Efficiënt/doelmatig
● Moreel/verantwoord
PDCA Cirkel (Kwaliteitscirkel van Deming)
P-Plan: - Probleemdefinitie, actuele situatie, oorzaak en gevolg analyse
D-Do: -Oplossingen
C-Check: -Resultaten
A-Act: -Standaardisatie, evaluatie en bijstellen
● Het cyclisch karakter van de PDCA-cyclus zorgt ervoor dat de kwaliteitsverbetering
continu onder de aandacht is.
● De PDCA-cyclus is een methode waarmee je stap voor stap je werk, prestaties en
organisatie beter kunt maken.
De professionele standaard in de gezondheidszorg: is het geheel van professionele
medische normen dat beschrijft wat in een bepaalde situatie 'goed handelen' is. De
professionele standaard zorgt ervoor dat zorgverleners goede, veilige en
verantwoorde zorg leveren.
Meeste incidenten vinden plaats in:
● Samenwerking tussen afdelingen
● Samenwerking met medische specialisten
● Materialen en apparatuur
● Diagnose en behandeling
● Verwisseling onjuiste gegevens
● Medicatie
● Protocollen en afspraken
Doeltreffend: Professionals
Doelmatig: Financiers
Veilig en cliëntgericht: Cliënten
Kwaliteitssysteem
, Geheel van organisatorische activiteiten en voorzieningen gericht op kwaliteit en de
systematische verbetering daarvan. Het is een sturingsmechanisme, waarmee
geleverde zorg wordt getoetst en werkwijzen worden aangescherpt. De zorg wordt
regelmatig vastgelegd, geëvalueerd en geoptimaliseerd.
● ISO-9001 en HKZ zijn kwaliteitsnormen/modellen, wanneer instelling aan deze
normen voldoen krijgen ze een certificaat
Incidenten
1. Incident: Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de
patiënt heeft geleidt of zou kunnen leiden
2. Bijna incident: Er gebeurt iets tijdens de zorg wat niet zo bedoeld was, maar merken
het op tijd op en hebben het veranderd. Patiënt heeft er geen last van gehad.
3. Calamiteit: Niet beoogde of onverwachtse gebeurtenis die betrekking heeft op de
kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor de
cliënt heeft gezorgd.
4. Patiëntprobleem: Zorg kon hier niks aan doen.
Les 2
Boek: Kwaliteit en patiëntveiligheid in de zorg
● Incidenten zijn onbedoelde gebeurtenissen met of zonder negatieve gevolgen voor
patiënten.
● Calamiteiten zijn incidenten met ernstige of dodelijke afloop voor de patiënt.
● De PRISMA-methode bestaat uit een incidentbeschrijving, het indelen van de
basisoorzaken in een oorzakenclassificatie en een actiematrix om de vertaalslag te
maken naar verbeteringen. Onderscheidt zich van andere methoden doordat een
groter aantal incidenten, minimaal 50, gezamenlijk geanalyseerd kan worden.
● Doel PRISMA-analyse: Door middel van PRISMA-analyse breng je de onderliggen
oorzaken van het incident in beeld.
Analyse met prisma
1. Start met een beschrijving van een onbedoelde gebeurtenis in de vorm van een
oorzaken boom. Steeds wordt de vraag gesteld waarom of hoe iets is gebeurd. Deze
vragen blijf je stellen totdat:
● De factoren buiten de invloedsfeer van de organisatie liggen
● Er geen objectieve gegevens meer voorhanden zijn.
● Wat is de patiënt overkomen = objectieve aanleiding voor de analyse en bestaat uit
onderdelen WIE en WAT.
● Voorbeeld incident: een patiënt (wie) krijgt lanxoine ipv laxis voorgeschreven (wat)
met hartritme stoornissen tot gevolg.
1. Classificeren van de basisoorzaken in 4 hoofdcategorieën volgens ECM. Directe
oorzaak: beantwoord de vraag waardoor of waarom gebeurde deze topgebeurtenis.
STOP regels als er 1. geen objectieve feiten meer aan te voeren zijn, maar slechts
meningen of gissingen.
● Technisch
● Organisatorisch
● Menselijk
● Patiënt gerelateerd
Patiëntveiligheid
Patiëntveiligheid = Het ontbreken van aan de patiënt toegebrachte lichamelijke en/of
psychische schade die is ontstaan door het niet volgende de professionele standaard
handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem. 3 thema's
staan centraal:
● Schade
● Professionele standaard
● Tekortkoming zorgsysteem
Wat is de kwaliteit van zorg?
● Veilig
● Effectief
● Patiëntgericht
● Tijdig
● Efficiënt/doelmatig
● Moreel/verantwoord
PDCA Cirkel (Kwaliteitscirkel van Deming)
P-Plan: - Probleemdefinitie, actuele situatie, oorzaak en gevolg analyse
D-Do: -Oplossingen
C-Check: -Resultaten
A-Act: -Standaardisatie, evaluatie en bijstellen
● Het cyclisch karakter van de PDCA-cyclus zorgt ervoor dat de kwaliteitsverbetering
continu onder de aandacht is.
● De PDCA-cyclus is een methode waarmee je stap voor stap je werk, prestaties en
organisatie beter kunt maken.
De professionele standaard in de gezondheidszorg: is het geheel van professionele
medische normen dat beschrijft wat in een bepaalde situatie 'goed handelen' is. De
professionele standaard zorgt ervoor dat zorgverleners goede, veilige en
verantwoorde zorg leveren.
Meeste incidenten vinden plaats in:
● Samenwerking tussen afdelingen
● Samenwerking met medische specialisten
● Materialen en apparatuur
● Diagnose en behandeling
● Verwisseling onjuiste gegevens
● Medicatie
● Protocollen en afspraken
Doeltreffend: Professionals
Doelmatig: Financiers
Veilig en cliëntgericht: Cliënten
Kwaliteitssysteem
, Geheel van organisatorische activiteiten en voorzieningen gericht op kwaliteit en de
systematische verbetering daarvan. Het is een sturingsmechanisme, waarmee
geleverde zorg wordt getoetst en werkwijzen worden aangescherpt. De zorg wordt
regelmatig vastgelegd, geëvalueerd en geoptimaliseerd.
● ISO-9001 en HKZ zijn kwaliteitsnormen/modellen, wanneer instelling aan deze
normen voldoen krijgen ze een certificaat
Incidenten
1. Incident: Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de
patiënt heeft geleidt of zou kunnen leiden
2. Bijna incident: Er gebeurt iets tijdens de zorg wat niet zo bedoeld was, maar merken
het op tijd op en hebben het veranderd. Patiënt heeft er geen last van gehad.
3. Calamiteit: Niet beoogde of onverwachtse gebeurtenis die betrekking heeft op de
kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor de
cliënt heeft gezorgd.
4. Patiëntprobleem: Zorg kon hier niks aan doen.
Les 2
Boek: Kwaliteit en patiëntveiligheid in de zorg
● Incidenten zijn onbedoelde gebeurtenissen met of zonder negatieve gevolgen voor
patiënten.
● Calamiteiten zijn incidenten met ernstige of dodelijke afloop voor de patiënt.
● De PRISMA-methode bestaat uit een incidentbeschrijving, het indelen van de
basisoorzaken in een oorzakenclassificatie en een actiematrix om de vertaalslag te
maken naar verbeteringen. Onderscheidt zich van andere methoden doordat een
groter aantal incidenten, minimaal 50, gezamenlijk geanalyseerd kan worden.
● Doel PRISMA-analyse: Door middel van PRISMA-analyse breng je de onderliggen
oorzaken van het incident in beeld.
Analyse met prisma
1. Start met een beschrijving van een onbedoelde gebeurtenis in de vorm van een
oorzaken boom. Steeds wordt de vraag gesteld waarom of hoe iets is gebeurd. Deze
vragen blijf je stellen totdat:
● De factoren buiten de invloedsfeer van de organisatie liggen
● Er geen objectieve gegevens meer voorhanden zijn.
● Wat is de patiënt overkomen = objectieve aanleiding voor de analyse en bestaat uit
onderdelen WIE en WAT.
● Voorbeeld incident: een patiënt (wie) krijgt lanxoine ipv laxis voorgeschreven (wat)
met hartritme stoornissen tot gevolg.
1. Classificeren van de basisoorzaken in 4 hoofdcategorieën volgens ECM. Directe
oorzaak: beantwoord de vraag waardoor of waarom gebeurde deze topgebeurtenis.
STOP regels als er 1. geen objectieve feiten meer aan te voeren zijn, maar slechts
meningen of gissingen.
● Technisch
● Organisatorisch
● Menselijk
● Patiënt gerelateerd
