Hoofdstuk 8.3.4 Vastleggen
De voortgangsrapportage is een onderdeel van het dossier van de cliënt.
Het cliëntendossier (of de status) is een blijvend, allesomvattend verslag over de
gezondheidstoestand van de cliënt.
De verpleegkundige verslaglegging kan op de volgende formulieren worden teruggevonden:
1. De initiële verpleegkundige anamnese (opnamegegevens)
2. Het individuele verpleegkundige zorgplan
3. De verpleegkundige voortgangsrapportage
4. Lijsten (bijvoorbeeld temperatuurlijsten en medicatielijsten)
5. De samenvatting bij ontslag
Kritische reflectie: uitvoering van zorg
1. Duidelijkheid
2. Duidelijkheid/nauwkeurigheid
3. Nauwkeurigheid
4. Precisie
5. Relevantie/belang
6. Diepte
7. Breedte
8. logisch
Hoofdstuk 8.3.5 Functies van patiëntendossiers
Een patiëntendossier is een communicatiemiddel voor de leden van het behandelteam van de cliënt
en getracht wordt om hiermee fragmentatie, herhaling en vertragingen in de zorg voor de cliënt te
voorkomen. De leden van het behandelteam gebruiken het dossier ook om de zorg te plannen.
Patiëntendossiers verschaffen de zorginstellingen informatie waar ze patiëntenzorg binnen de
instelling kunnen evalueren en verbeteren. Het patiëntendossier is een wettelijk document en kan in
de tuchtrechtspraak als bewijs dienen. Tot slot kan het patiëntendossier gegevens voor onderzoek,
leermateriaal voor studenten in de gezondheidszorg en statistieken voor regionale, landelijke en
internationale gegevensbanken leveren.
Hoofdstuk 8.3.6 Vastleggen van het verpleegkundig proces
Anamnese
Initiële allesomvattende gegevensbestanden (verpleegkundige anamnese), grafieken, lijsten,
verpleegkundige voortgangsrapportage, ontslag-/overplaatsingsrapportage
Diagnose en planning
Individuele en gestandaardiseerde zorgplannen, zorgpaden, protocollen, instructieplannen en overige
voortgangsrapportages die verpleegkundige diagnosen en interventies bevatten
Uitvoering en evaluatie
Verpleegkundige interventies en de reacties van de patiënt worden vastgelegd in de
voortgangsrapportage, lijsten, grafieken en protocollen
Beroepsprofiel van de verpleegkundige, competenties
A 2.4 de verpleegkundige kan gegevens op een transparante en toegankelijke wijze schriftelijk
vastleggen. Hierbij is zij in staat rekening te houden met de rechten van de zorgvrager
B 1. De verpleegkundige kan een verpleegplan opstellen en zorgt ervoor dat dit deel uitmaakt van het
dossier van de zorgvrager
C 0.5 De verpleegkundige kan gegevens vastleggen en rapporteren
D 4 De verpleegkundige is in staat over de verleende zorg te rapporteren
, Lijsten
Verpleegkundigen maken gebruik van lijsten om hun routinematig verkregen anamnesegegevens en
interventies (bijv. een ADL-lijst) of om steeds terugkerende interventies (bijv. een schema voor
wisselligging) vast te leggen. Numerieke gegevens (bijv. vitale functies) kun je in een grafiekenlijst
weergeven.
Voortgangsrapportage
De voortgangsrapportage geeft informatie over de voortgang van de patiënt ten aanzien van zijn
resultaten.
Een voortgangsrapportage bestaat uit:
1. een anamnese van de fysieke en mentale toestand van de patiënt
2. de activiteiten van de patiënt
3. de medische en verpleegkundige interventies en behandelingen met de reacties van de
patiënt hierop en indien relevant
4. de contacten met de andere zorgverleners en familie
De zorgverlening zoals geformuleerd in het verpleegplan wordt vastgesteld in de
voortgangsrapportage. In de voortgangsrapportage wordt weergegeven:
- relevante informatie met betrekking tot de vastgestelde diagnoses. Er wordt beschreven op
welke diagnose de informatie betrekking heeft. Dit kan bijvoorbeeld met behulp van
verwijzing naar het nummer van de verpleegkundige diagnose
- de keuze voor een verpleegkundige interventie of actie die niet overeenstemt met het
verpleegplan
- omstandigheden of gebeurtenissen die aanleiding hebben gegeven om verpleegkundige
diagnoses te veranderen, af te wijken van de vastgestelde interventies of acties en het
bijstellen van de beoogde resultaten
- relevante informatie die van invloed is op het totale (multidisciplinaire) zorg/behandelproces
- observaties van omstandigheden of gebeurtenissen die tot bijstelling van de zorg kunnen
leiden
Ontslag- en overplaatsingsrapportages
De samenvatting van een ontslag of overplaatsingsrapportage bevat doorgaans (onderdelen van) de
volgende informatie:
- een beschrijving van de toestand van de patiënt bij ontslag (inclusief een vermelding van de
toestand van elk afzonderlijk probleem)
- de huidige medicatie en behandelingen die moeten worden voortgezet
- de instructies en counseling die hebben plaatsgevonden voordat de patiënt met ontslag ging
- het activiteitsniveau en de zelfzorgvermogens
- instellingen of naasten die de patiënt ondersteunen
- wijze van transport bij ontslag (bijv. lopen, rolstoel of ambulance)
- de persoon die de patiënt heeft begeleid
- de plaats waar de patiënt naartoe gaat (bijv. naar huis of naar verpleeghuis)
- de actuele gezondheidsprobleem
De voortgangsrapportage is een onderdeel van het dossier van de cliënt.
Het cliëntendossier (of de status) is een blijvend, allesomvattend verslag over de
gezondheidstoestand van de cliënt.
De verpleegkundige verslaglegging kan op de volgende formulieren worden teruggevonden:
1. De initiële verpleegkundige anamnese (opnamegegevens)
2. Het individuele verpleegkundige zorgplan
3. De verpleegkundige voortgangsrapportage
4. Lijsten (bijvoorbeeld temperatuurlijsten en medicatielijsten)
5. De samenvatting bij ontslag
Kritische reflectie: uitvoering van zorg
1. Duidelijkheid
2. Duidelijkheid/nauwkeurigheid
3. Nauwkeurigheid
4. Precisie
5. Relevantie/belang
6. Diepte
7. Breedte
8. logisch
Hoofdstuk 8.3.5 Functies van patiëntendossiers
Een patiëntendossier is een communicatiemiddel voor de leden van het behandelteam van de cliënt
en getracht wordt om hiermee fragmentatie, herhaling en vertragingen in de zorg voor de cliënt te
voorkomen. De leden van het behandelteam gebruiken het dossier ook om de zorg te plannen.
Patiëntendossiers verschaffen de zorginstellingen informatie waar ze patiëntenzorg binnen de
instelling kunnen evalueren en verbeteren. Het patiëntendossier is een wettelijk document en kan in
de tuchtrechtspraak als bewijs dienen. Tot slot kan het patiëntendossier gegevens voor onderzoek,
leermateriaal voor studenten in de gezondheidszorg en statistieken voor regionale, landelijke en
internationale gegevensbanken leveren.
Hoofdstuk 8.3.6 Vastleggen van het verpleegkundig proces
Anamnese
Initiële allesomvattende gegevensbestanden (verpleegkundige anamnese), grafieken, lijsten,
verpleegkundige voortgangsrapportage, ontslag-/overplaatsingsrapportage
Diagnose en planning
Individuele en gestandaardiseerde zorgplannen, zorgpaden, protocollen, instructieplannen en overige
voortgangsrapportages die verpleegkundige diagnosen en interventies bevatten
Uitvoering en evaluatie
Verpleegkundige interventies en de reacties van de patiënt worden vastgelegd in de
voortgangsrapportage, lijsten, grafieken en protocollen
Beroepsprofiel van de verpleegkundige, competenties
A 2.4 de verpleegkundige kan gegevens op een transparante en toegankelijke wijze schriftelijk
vastleggen. Hierbij is zij in staat rekening te houden met de rechten van de zorgvrager
B 1. De verpleegkundige kan een verpleegplan opstellen en zorgt ervoor dat dit deel uitmaakt van het
dossier van de zorgvrager
C 0.5 De verpleegkundige kan gegevens vastleggen en rapporteren
D 4 De verpleegkundige is in staat over de verleende zorg te rapporteren
, Lijsten
Verpleegkundigen maken gebruik van lijsten om hun routinematig verkregen anamnesegegevens en
interventies (bijv. een ADL-lijst) of om steeds terugkerende interventies (bijv. een schema voor
wisselligging) vast te leggen. Numerieke gegevens (bijv. vitale functies) kun je in een grafiekenlijst
weergeven.
Voortgangsrapportage
De voortgangsrapportage geeft informatie over de voortgang van de patiënt ten aanzien van zijn
resultaten.
Een voortgangsrapportage bestaat uit:
1. een anamnese van de fysieke en mentale toestand van de patiënt
2. de activiteiten van de patiënt
3. de medische en verpleegkundige interventies en behandelingen met de reacties van de
patiënt hierop en indien relevant
4. de contacten met de andere zorgverleners en familie
De zorgverlening zoals geformuleerd in het verpleegplan wordt vastgesteld in de
voortgangsrapportage. In de voortgangsrapportage wordt weergegeven:
- relevante informatie met betrekking tot de vastgestelde diagnoses. Er wordt beschreven op
welke diagnose de informatie betrekking heeft. Dit kan bijvoorbeeld met behulp van
verwijzing naar het nummer van de verpleegkundige diagnose
- de keuze voor een verpleegkundige interventie of actie die niet overeenstemt met het
verpleegplan
- omstandigheden of gebeurtenissen die aanleiding hebben gegeven om verpleegkundige
diagnoses te veranderen, af te wijken van de vastgestelde interventies of acties en het
bijstellen van de beoogde resultaten
- relevante informatie die van invloed is op het totale (multidisciplinaire) zorg/behandelproces
- observaties van omstandigheden of gebeurtenissen die tot bijstelling van de zorg kunnen
leiden
Ontslag- en overplaatsingsrapportages
De samenvatting van een ontslag of overplaatsingsrapportage bevat doorgaans (onderdelen van) de
volgende informatie:
- een beschrijving van de toestand van de patiënt bij ontslag (inclusief een vermelding van de
toestand van elk afzonderlijk probleem)
- de huidige medicatie en behandelingen die moeten worden voortgezet
- de instructies en counseling die hebben plaatsgevonden voordat de patiënt met ontslag ging
- het activiteitsniveau en de zelfzorgvermogens
- instellingen of naasten die de patiënt ondersteunen
- wijze van transport bij ontslag (bijv. lopen, rolstoel of ambulance)
- de persoon die de patiënt heeft begeleid
- de plaats waar de patiënt naartoe gaat (bijv. naar huis of naar verpleeghuis)
- de actuele gezondheidsprobleem
