Evidence based diëtetiek: toegepaste dieetleer
Algemene begrippen
Voedingsleer Dieetleer
Gezondheid + voeding Ziekte + voeding
Preventie - Symptoomreductie
- Curatief (om te genezen)
- Palliatief (comfort bieden)
- Complicaties voorkomen/recidief
Therapeutisch dieet = owv medische redenen aangepast aan individuele behoeften patiënt
Samenstelling maaltijd, toedieningsvorm aanpassen, porties en maaltijdspreiding, bereidingswijze of
consistentie aanpassen
1) Gewijzigde samenstelling:
- Voedingsstoffen beperken: E-, V-, Lact-, En-, …
- Voedingsstoffen verrijken min +20% tov ADH: E+, vdvz+, En+, …
- Voedingsstoffenvrij/eliminatiediëten: Glu°, Lact°, KME°
eliminatie-provocatiedieet: VM (intolerant) tijdelijk weglaten en weer opnieuw eten (allergie vaststellen)
eliminatie-herintroductiedieet: alle VM elimineren, nadien 1 per 1 opnieuw eten (tolerantie vaststellen)
- Voedingsstofgesubstitueerde diëten: SMKT
- Voedingsstofconstante diëten: VCT
Referentie BMI:
- Vrouw: 21,5
- Man: 23
Palliatieve voeding: 4 fasen:
1. Ziektegericht 2. Symptoomgericht 3. Stervensfase 4. Nazorg
2) Gewijzigde bereidingswijze:
- Andere technieken of verhouding van ingrediënten
- Steriele voeding = geen MO door SV (buis in maag) of PN (direct nr bloedbaan)
- Kiemarme voeding = geen potentieel pathogene MO
3) Gewijzigde consistentie:
- Vloeibaar: bv. bij laag En-peil door herstel, stomatitis (zo snel mogelijk door keel)
- Dikvloeibaar: bv. bij stenose in keel consistentie om verslikken te voorkomen
- Gemalen: bv. bij kauwproblemen
4) Gewijzigde porties en maaltijdspreiding:
- KFM = kleine frequente maaltijden
- LA-snack = late avondsnack
- KH-bevattende tussenmaaltijden (diabetes)
- Nachtelijke SV (mucoviscidose)
,5) Gewijzigde toedieningsvorm:
Niets per os (NPO) = geen orale voeding meer:
Soms + heldere dranken (water, thee, koffie, appelsap, …) of combi met SV/PN
Aanvullende voeding = bijvoeding (valt zwaar kleine slokjes tussen maaltijden)
- En-aanbreng: 1,5 kcal/ml (fortimel, energy, yog) of 2,4 kcal/ml (fortimel compact)
Sondevoeding = enterale voeding:
- Nasogastrisch: via neus naar maag
- Nasoduodenaal: via neus naar duodenum via neus
- Nasojejunaal: via neus naar jejunum
- Percutane endoscopische gastrostomie (PEG)
- Percutane endoscopische jejunostomie (PEJ) via huid
- Percutane endoscopische gastro-jejunostomie (PEG-J) indien > 3 weken
Minder complicaties
En-dichtheid: hypocalorisch (0,5-0,75 kcal), isocalorisch (1 kcal), hypercalorisch (1,5-2 kcal)
Inlooptijd: bolus (4-6x), intermitterend (bv. late avond en nacht), continu (12/24u)
Aandacht voor vocht en zout (dehydratatie?)
Debiet = inloopsnelheid bij continue SV afh v/d plaats (te snel misselijkheid/diarree):
- Via maag: 125-150 ml/u
- Via duodenum: 80-100 ml/u
- Via jejunum: 60-80 ml/u
Oligomeer (1-9 VS) of polymeer (>10 VS) ook afh v/d plaats en verteringsfunctie
Parenterale voeding:
- Indien mogelijk combi met voeding per os
- Perifeer infuus (max 1 week): vaak voor water, elektrolyten en glucose
- Centrale katheter voor TPN: v. subclavia of v. jugularis
- Monomeer directe opname
- TPN: max 20g N waarbij 1g N = 6,25g E
Diëtistisch consult:
- Dieetvoorschrift (aanbevelingen)
- Diëtetisch onderzoek (wat moet verzameld worden en waarom)
- Alg. behandeldoelen +alg. interventie
Diëtetische diagnose ICF = oordeel v diëtiste over gezondheidstoestand (profiel) van de patiënt waarin alle
verzamelde gegevens met elkaar in verband gebracht worden
ICF = international classification of functioning, disability and health
Energie- en eiwitrijk dieet = roborerend dieet
Nastreven OF herstellen van goede voedingstoestand:
Op elk tijdstip v/d dag over alle VS beschikken in voldoende mate, noodzakelijk voor optimaal
functioneren afwezigheid puntdepletie(s) (= tekort vit en mineralen) en goed LG
Oorzaken slecht VT = malnutritie: vaak combinatie verschillende factoren
Verhoogde En-verliezen:
- Maldigestie, malabsorptie, diarree
- Overmatig zweten, verliezen wondvocht, braken, koorts
,Verhoogd En-verbruik:
- Meer fysieke activiteit, maar… (bv. iemand in rolstoel)
- Verhoogde ademarbeid (vb. longziektes)
- Metabole stress (tgv bv. beschadigd weefsel/weefseltrauma, infectie, inflammatie, …)
Beperkte voedselinname:
- Beperkte eetlust (door pijn, ongemak, misselijkheid, depressie, eenzaamheid, …)
- Fysieke beperking (boodschappen, koken moeilijk/onmogelijk)
- Beperkte financiële middelen
Fasen i/d begeleiding:
1) Nutritional Assessment = diagnostische fase = diëtetische diagnose:
Cliëntoriëntatie, diëtetisch onderzoek
Interpretatie klinische blik: uiterlijke kenmerken patiënt:
Ingevallen gelaat, afwezigheid, weinig spreken, vermoeid, doffe/bleke huid, blauwe plekken
(bloedarmoede), beschadigd haar/nagels, slappe handdruk, vochtophoping/oedeem
Voedingsanamnese:
- 24u recall/dietary history (vertrouwen op geheugen) eetdagboek
- Voedingsbalans miv vochtbalans: ingevuld door logistiek medewerker, wat brengen bezoekers mee?
- Meet- en weet innameregistratiemethode
Antropometrie:
- LL: liggend (zuigelingen), staand (kind/volw), armspanwijdte (ouderen, bedlegerig)
- LG: weegschaal, bedweegschaal, weegstoel
- BMI: ondervoeding als <20 (bij <70) en <22 (bij >70)
- BMI bij kinderen: groeicurve groeiachterstand? Obv te verwachten LL
VUB: ((LL papa + LL mama) /2) –(v)/+(m) 6,5
- Gewichtsevolutie:
volwassenen: % recent onbedoeld gewichtsverlies (ROGV)
= (vroeger LG – huidig LG)/vroeger LG * 100% = verloren LG / vroeger LG * 100%
kinderen: afbuigende groeicurve voor LG/groeiachterstand
- Referentie-G index:
volwassenen = huidig LG/referentie G * 100%
ref G ~ ref BMI (21,5 vrouw, 23 man)
80-90% = onderG graad 1, 60-80% = onderG graad 2, <60% = ernstig onderG
kinderen: huidig LG/rel refG * 100%
rel refG = LG ~ P50 BMI
85-90% = significant onderG, <85% = ernstig onderG
- Lichaamssamenstelling detectie spierverlies
LBM V% obv huidplooidiktemeting of BIA
Mid Arm Muscle Circumference (MAMC) thv triceps (minst gevoelig vr foute interpretatie door oedeem)
Functionaliteitsvragen en -metingen:
- Vragen: beweegpatroon, functionele beperkingen, vermoeidheid
- Metingen: spierkracht (isokinetische test), conditie (inspanningstest), algemene dagelijkse
levensverrichtingen
Analyse biochemische parameters en onderzoeksresultaten:
- Afweer = metabole stress met weefselschade, ontsteking, …
cytokines = signaalstoffen: TNFα, IL-1, IL-6, … bevorderen ontstekingsreactie = pro-inflammatoire
, afgegeven door neutrofiele granulocyten en macrofagen
neveneffecten TNFα: insulineresistentie, osteoporose, …
- Positieve acute fase-eiwitten: aanmaak gestimuleerd via IL-6 en TNFα stijgen bij metabole stress
C-reactief proteïne (CRP) ~ ontsteking
Fibrinogeen ~ bloedstolling ~ bezinkingssnelheid (BSE)
- Negatieve acute fase-eiwitten dalen bij metabole stress
albumine, referentie (! <35g/l): daalt/stijgt traag bij achteruitgaan/herstel v/d VT
schijnhoge calciëmie/zink want beperkte binding met albumine
oedeem door daling colloïd osmotische druk en dillutiehyponatriëmie = ophouden vocht extracellulair
MAAR veel minder Na
pre-albumine (!<150 mg/l): aanmaak onderdrukt door pro-inflammatoire cytokines
transferrine (!<2 g/l)
anti-trombine bloedstolling minder geremd
- Vasten:
- Invloed cytokines, ontstekingsmediatoren en stresshormonen op substraatgebruik:
gluconeogenese = vormen van glucose uit AZ, glycerol en pyrodruivenzuur
glycogenolyse = glycogeen w afgebroken en omgezet in glucose
lipolyse = afbraak vetten
- Nutritionele risico-index (NRI):
NRI = 1,519 * albuminemie (g/l) + 0;417 * (100% - %ROGV)
83,5-97,5% = matige ondervoeding, <83% = belangrijke ondervoeding
- Katabole index = 24-uurs ureum stikstof excretie – ((0,5*N-inname)+3g)
0,5 = 50% verteerde eiw gebruikt om (gluconeogenese) nieuwe glucose te vormen
+3g = non-ureum stikstofverlies door verlies exsudaten
vereiste voor formule: intacte nierfunctie en 24-uurs collectie urine
<0 = geen metabole stress, 0-5 = matige stress, >5 = ernstige stress
Detecteren persoonlijke oorzaken slecht VT + En-behoefte
2) Nutritional Support = therapeutische fase:
Behandeldoelen:
- Acuut ziektebeeld/opstoot chronische ziekte stabiliseren LG
behalve: indien G mede oorzaak is v ziekte / klachtenpatroon (-) beïnvloed w
- Na acuut ziektebeeld/remissiefase chronische ziekte streefgewicht
wat wenselijk/haalbaar? refG? vroeger G indien goed G als einddoel
Aanbevelingen:
Energiebehoefte:
- Welke formule en waarom?
kinderen: altijd Henry BMR
volw met metabole stress: Harris Benedict Standard (HBS) RMR = BMR*10% DIT
volw zonder metabole stress: Henry BMR
Algemene begrippen
Voedingsleer Dieetleer
Gezondheid + voeding Ziekte + voeding
Preventie - Symptoomreductie
- Curatief (om te genezen)
- Palliatief (comfort bieden)
- Complicaties voorkomen/recidief
Therapeutisch dieet = owv medische redenen aangepast aan individuele behoeften patiënt
Samenstelling maaltijd, toedieningsvorm aanpassen, porties en maaltijdspreiding, bereidingswijze of
consistentie aanpassen
1) Gewijzigde samenstelling:
- Voedingsstoffen beperken: E-, V-, Lact-, En-, …
- Voedingsstoffen verrijken min +20% tov ADH: E+, vdvz+, En+, …
- Voedingsstoffenvrij/eliminatiediëten: Glu°, Lact°, KME°
eliminatie-provocatiedieet: VM (intolerant) tijdelijk weglaten en weer opnieuw eten (allergie vaststellen)
eliminatie-herintroductiedieet: alle VM elimineren, nadien 1 per 1 opnieuw eten (tolerantie vaststellen)
- Voedingsstofgesubstitueerde diëten: SMKT
- Voedingsstofconstante diëten: VCT
Referentie BMI:
- Vrouw: 21,5
- Man: 23
Palliatieve voeding: 4 fasen:
1. Ziektegericht 2. Symptoomgericht 3. Stervensfase 4. Nazorg
2) Gewijzigde bereidingswijze:
- Andere technieken of verhouding van ingrediënten
- Steriele voeding = geen MO door SV (buis in maag) of PN (direct nr bloedbaan)
- Kiemarme voeding = geen potentieel pathogene MO
3) Gewijzigde consistentie:
- Vloeibaar: bv. bij laag En-peil door herstel, stomatitis (zo snel mogelijk door keel)
- Dikvloeibaar: bv. bij stenose in keel consistentie om verslikken te voorkomen
- Gemalen: bv. bij kauwproblemen
4) Gewijzigde porties en maaltijdspreiding:
- KFM = kleine frequente maaltijden
- LA-snack = late avondsnack
- KH-bevattende tussenmaaltijden (diabetes)
- Nachtelijke SV (mucoviscidose)
,5) Gewijzigde toedieningsvorm:
Niets per os (NPO) = geen orale voeding meer:
Soms + heldere dranken (water, thee, koffie, appelsap, …) of combi met SV/PN
Aanvullende voeding = bijvoeding (valt zwaar kleine slokjes tussen maaltijden)
- En-aanbreng: 1,5 kcal/ml (fortimel, energy, yog) of 2,4 kcal/ml (fortimel compact)
Sondevoeding = enterale voeding:
- Nasogastrisch: via neus naar maag
- Nasoduodenaal: via neus naar duodenum via neus
- Nasojejunaal: via neus naar jejunum
- Percutane endoscopische gastrostomie (PEG)
- Percutane endoscopische jejunostomie (PEJ) via huid
- Percutane endoscopische gastro-jejunostomie (PEG-J) indien > 3 weken
Minder complicaties
En-dichtheid: hypocalorisch (0,5-0,75 kcal), isocalorisch (1 kcal), hypercalorisch (1,5-2 kcal)
Inlooptijd: bolus (4-6x), intermitterend (bv. late avond en nacht), continu (12/24u)
Aandacht voor vocht en zout (dehydratatie?)
Debiet = inloopsnelheid bij continue SV afh v/d plaats (te snel misselijkheid/diarree):
- Via maag: 125-150 ml/u
- Via duodenum: 80-100 ml/u
- Via jejunum: 60-80 ml/u
Oligomeer (1-9 VS) of polymeer (>10 VS) ook afh v/d plaats en verteringsfunctie
Parenterale voeding:
- Indien mogelijk combi met voeding per os
- Perifeer infuus (max 1 week): vaak voor water, elektrolyten en glucose
- Centrale katheter voor TPN: v. subclavia of v. jugularis
- Monomeer directe opname
- TPN: max 20g N waarbij 1g N = 6,25g E
Diëtistisch consult:
- Dieetvoorschrift (aanbevelingen)
- Diëtetisch onderzoek (wat moet verzameld worden en waarom)
- Alg. behandeldoelen +alg. interventie
Diëtetische diagnose ICF = oordeel v diëtiste over gezondheidstoestand (profiel) van de patiënt waarin alle
verzamelde gegevens met elkaar in verband gebracht worden
ICF = international classification of functioning, disability and health
Energie- en eiwitrijk dieet = roborerend dieet
Nastreven OF herstellen van goede voedingstoestand:
Op elk tijdstip v/d dag over alle VS beschikken in voldoende mate, noodzakelijk voor optimaal
functioneren afwezigheid puntdepletie(s) (= tekort vit en mineralen) en goed LG
Oorzaken slecht VT = malnutritie: vaak combinatie verschillende factoren
Verhoogde En-verliezen:
- Maldigestie, malabsorptie, diarree
- Overmatig zweten, verliezen wondvocht, braken, koorts
,Verhoogd En-verbruik:
- Meer fysieke activiteit, maar… (bv. iemand in rolstoel)
- Verhoogde ademarbeid (vb. longziektes)
- Metabole stress (tgv bv. beschadigd weefsel/weefseltrauma, infectie, inflammatie, …)
Beperkte voedselinname:
- Beperkte eetlust (door pijn, ongemak, misselijkheid, depressie, eenzaamheid, …)
- Fysieke beperking (boodschappen, koken moeilijk/onmogelijk)
- Beperkte financiële middelen
Fasen i/d begeleiding:
1) Nutritional Assessment = diagnostische fase = diëtetische diagnose:
Cliëntoriëntatie, diëtetisch onderzoek
Interpretatie klinische blik: uiterlijke kenmerken patiënt:
Ingevallen gelaat, afwezigheid, weinig spreken, vermoeid, doffe/bleke huid, blauwe plekken
(bloedarmoede), beschadigd haar/nagels, slappe handdruk, vochtophoping/oedeem
Voedingsanamnese:
- 24u recall/dietary history (vertrouwen op geheugen) eetdagboek
- Voedingsbalans miv vochtbalans: ingevuld door logistiek medewerker, wat brengen bezoekers mee?
- Meet- en weet innameregistratiemethode
Antropometrie:
- LL: liggend (zuigelingen), staand (kind/volw), armspanwijdte (ouderen, bedlegerig)
- LG: weegschaal, bedweegschaal, weegstoel
- BMI: ondervoeding als <20 (bij <70) en <22 (bij >70)
- BMI bij kinderen: groeicurve groeiachterstand? Obv te verwachten LL
VUB: ((LL papa + LL mama) /2) –(v)/+(m) 6,5
- Gewichtsevolutie:
volwassenen: % recent onbedoeld gewichtsverlies (ROGV)
= (vroeger LG – huidig LG)/vroeger LG * 100% = verloren LG / vroeger LG * 100%
kinderen: afbuigende groeicurve voor LG/groeiachterstand
- Referentie-G index:
volwassenen = huidig LG/referentie G * 100%
ref G ~ ref BMI (21,5 vrouw, 23 man)
80-90% = onderG graad 1, 60-80% = onderG graad 2, <60% = ernstig onderG
kinderen: huidig LG/rel refG * 100%
rel refG = LG ~ P50 BMI
85-90% = significant onderG, <85% = ernstig onderG
- Lichaamssamenstelling detectie spierverlies
LBM V% obv huidplooidiktemeting of BIA
Mid Arm Muscle Circumference (MAMC) thv triceps (minst gevoelig vr foute interpretatie door oedeem)
Functionaliteitsvragen en -metingen:
- Vragen: beweegpatroon, functionele beperkingen, vermoeidheid
- Metingen: spierkracht (isokinetische test), conditie (inspanningstest), algemene dagelijkse
levensverrichtingen
Analyse biochemische parameters en onderzoeksresultaten:
- Afweer = metabole stress met weefselschade, ontsteking, …
cytokines = signaalstoffen: TNFα, IL-1, IL-6, … bevorderen ontstekingsreactie = pro-inflammatoire
, afgegeven door neutrofiele granulocyten en macrofagen
neveneffecten TNFα: insulineresistentie, osteoporose, …
- Positieve acute fase-eiwitten: aanmaak gestimuleerd via IL-6 en TNFα stijgen bij metabole stress
C-reactief proteïne (CRP) ~ ontsteking
Fibrinogeen ~ bloedstolling ~ bezinkingssnelheid (BSE)
- Negatieve acute fase-eiwitten dalen bij metabole stress
albumine, referentie (! <35g/l): daalt/stijgt traag bij achteruitgaan/herstel v/d VT
schijnhoge calciëmie/zink want beperkte binding met albumine
oedeem door daling colloïd osmotische druk en dillutiehyponatriëmie = ophouden vocht extracellulair
MAAR veel minder Na
pre-albumine (!<150 mg/l): aanmaak onderdrukt door pro-inflammatoire cytokines
transferrine (!<2 g/l)
anti-trombine bloedstolling minder geremd
- Vasten:
- Invloed cytokines, ontstekingsmediatoren en stresshormonen op substraatgebruik:
gluconeogenese = vormen van glucose uit AZ, glycerol en pyrodruivenzuur
glycogenolyse = glycogeen w afgebroken en omgezet in glucose
lipolyse = afbraak vetten
- Nutritionele risico-index (NRI):
NRI = 1,519 * albuminemie (g/l) + 0;417 * (100% - %ROGV)
83,5-97,5% = matige ondervoeding, <83% = belangrijke ondervoeding
- Katabole index = 24-uurs ureum stikstof excretie – ((0,5*N-inname)+3g)
0,5 = 50% verteerde eiw gebruikt om (gluconeogenese) nieuwe glucose te vormen
+3g = non-ureum stikstofverlies door verlies exsudaten
vereiste voor formule: intacte nierfunctie en 24-uurs collectie urine
<0 = geen metabole stress, 0-5 = matige stress, >5 = ernstige stress
Detecteren persoonlijke oorzaken slecht VT + En-behoefte
2) Nutritional Support = therapeutische fase:
Behandeldoelen:
- Acuut ziektebeeld/opstoot chronische ziekte stabiliseren LG
behalve: indien G mede oorzaak is v ziekte / klachtenpatroon (-) beïnvloed w
- Na acuut ziektebeeld/remissiefase chronische ziekte streefgewicht
wat wenselijk/haalbaar? refG? vroeger G indien goed G als einddoel
Aanbevelingen:
Energiebehoefte:
- Welke formule en waarom?
kinderen: altijd Henry BMR
volw met metabole stress: Harris Benedict Standard (HBS) RMR = BMR*10% DIT
volw zonder metabole stress: Henry BMR
