DUBBELE MEDICATIE CONTROLE
Implementatieplan
Naam:
Studentnummer:
Groep van de student:
Naam 1ste examinator:
Naam 2de examinator:
Naam van studieonderdeel: Implementatieplan
Studiegidsnummer:
Aantal woorden opdracht: 3763
Inleverdatum:
,Inhoudsopgave
1.Inleiding..................................................................................................................................................... 1
Doelgroep.............................................................................................................................................................2
Doelstelling...........................................................................................................................................................2
Huidige werkwijze................................................................................................................................................3
Gewenste implementatie.....................................................................................................................................4
Doelgroepanalyse.................................................................................................................................................5
Contextanalyse.....................................................................................................................................................7
3.De implementatiediagnose......................................................................................................................... 9
4.Implementatiestrategieën......................................................................................................................... 10
Organisatorische strategie.................................................................................................................................11
5.Tijdspad en activiteitenschema................................................................................................................. 11
6.Borging..................................................................................................................................................... 13
7.Evaluatie................................................................................................................................................... 14
Bronvermelding........................................................................................................................................... 15
1.Inleiding
Het implementatieplan voor A-buurt (geanonimiseerd), een team van een thuiszorginstelling
voor mensen met (chronische) ziekten, handicap of beperking en ouderen, richt zich op het
verbeteren van de procedure "dubbele controle van risicovolle medicatie". Dit plan is
gebaseerd op de ZonMw-website (1) en heeft als doel om de kwaliteit van de primaire zorg
te verbeteren binnen de huidige zorgstandaard.
, Dubbele controle van risicovolle medicatie is een procedure die wordt gebruikt om ervoor te
zorgen dat medicijnen op een veilige manier worden toegediend. Het proces vereist dat
twee zorgverleners onafhankelijk van elkaar de medicatie controleren voordat deze aan de
cliënt wordt toegediend. Dit is vooral belangrijk bij het toedienen van medicatie met een
hoog risico op complicaties of bijwerkingen, zoals antipsychotica en insuline (2).
De Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) analyseerde 1.060 meldingen van
medicatiefouten in verpleeghuizen en thuiszorgorganisaties (3). Het grootste deel van de
gemelde medicatiefouten (46%) vindt plaats tijdens het toedienen van medicatie. Aangezien
niet alle toedienfouten tot klinisch relevante incidenten leiden, is de kans op
onderrapportage van toedienfouten reëel (4).
De gevolgen van het niet correct uitvoeren van de dubbele controle van risicovolle medicatie
kunnen ernstig zijn. Als medicijnen verkeerd worden toegediend of als de verkeerde
dosering wordt gegeven, kan dit leiden tot complicaties en ernstige bijwerkingen, zoals
overdosering, vergiftiging, allergische reacties, bloedstolsels, bloedingen en hartproblemen
(5).
In de huidige situatie komt het toedienen van risicovolle medicatie vaak voor bij cliënten van
A-buurt. Ongeveer 30% van de cliënten krijgt dagelijks insuline toegediend door middel van
een subcutane injectie. Bij 9% van de cliënten worden wekelijks intramusculaire injecties
met geneesmiddelen gegeven. Het geneesmiddel wordt meestal door de verpleegkundige
zelf klaargemaakt, maar soms is dit niet nodig als het gaat om kant-en-klare injecties, zoals
fraxiparine, vitamine B12 en insuline.
Omdat de verpleegkundigen individueel werken in de thuiszorgsituatie, heeft de
zorginstelling een digitale tool geïntegreerd om de efficiëntie van de dubbele controle te
bevorderen. Echter, ongeveer 70% van de zorgverleners van het A-buurt team maakt daar
geen gebruik van. Hierbij spelen de factoren 'tijdstekort' en 'hoge werkdruk' een belangrijke
rol in het niet uitvoeren van de dubbele controle. Ook komt het regelmatig voor dat
verpleegkundigen routinematig werken, waarbij zij dit 'zomaar' achterwege laten, zonder
vast te leggen welke overwegingen er zijn om de risico's te beperken: commitment bias (6).
Kwaliteitsverbetering
De kwaliteitsverbetering is het verminderen van medicatiefouten en het waarborgen van de
veiligheid van cliënten. Daarom is het van cruciaal belang dat verpleegkundige team de
procedure van dubbele controle strikt (7). Na de implementatie van de dubbele
controleprocedure zal er na drie maanden een werkoverleg plaatsvinden om te evalueren of
de procedure adequaat wordt gehanteerd en of de kwaliteitsverbetering is gewaarborgd.
Doelgroep
De implementatie van ‘’dubbele controle’’ richt zich primair op het verpleegkundig team,
zodat er gewerkt kan worden volgens de standaard farmaceutische zorg in de wijkzorg.
Doelstelling
De volgende doelstelling voor de kwaliteitsverbetering is opgesteld:
Implementatieplan
Naam:
Studentnummer:
Groep van de student:
Naam 1ste examinator:
Naam 2de examinator:
Naam van studieonderdeel: Implementatieplan
Studiegidsnummer:
Aantal woorden opdracht: 3763
Inleverdatum:
,Inhoudsopgave
1.Inleiding..................................................................................................................................................... 1
Doelgroep.............................................................................................................................................................2
Doelstelling...........................................................................................................................................................2
Huidige werkwijze................................................................................................................................................3
Gewenste implementatie.....................................................................................................................................4
Doelgroepanalyse.................................................................................................................................................5
Contextanalyse.....................................................................................................................................................7
3.De implementatiediagnose......................................................................................................................... 9
4.Implementatiestrategieën......................................................................................................................... 10
Organisatorische strategie.................................................................................................................................11
5.Tijdspad en activiteitenschema................................................................................................................. 11
6.Borging..................................................................................................................................................... 13
7.Evaluatie................................................................................................................................................... 14
Bronvermelding........................................................................................................................................... 15
1.Inleiding
Het implementatieplan voor A-buurt (geanonimiseerd), een team van een thuiszorginstelling
voor mensen met (chronische) ziekten, handicap of beperking en ouderen, richt zich op het
verbeteren van de procedure "dubbele controle van risicovolle medicatie". Dit plan is
gebaseerd op de ZonMw-website (1) en heeft als doel om de kwaliteit van de primaire zorg
te verbeteren binnen de huidige zorgstandaard.
, Dubbele controle van risicovolle medicatie is een procedure die wordt gebruikt om ervoor te
zorgen dat medicijnen op een veilige manier worden toegediend. Het proces vereist dat
twee zorgverleners onafhankelijk van elkaar de medicatie controleren voordat deze aan de
cliënt wordt toegediend. Dit is vooral belangrijk bij het toedienen van medicatie met een
hoog risico op complicaties of bijwerkingen, zoals antipsychotica en insuline (2).
De Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) analyseerde 1.060 meldingen van
medicatiefouten in verpleeghuizen en thuiszorgorganisaties (3). Het grootste deel van de
gemelde medicatiefouten (46%) vindt plaats tijdens het toedienen van medicatie. Aangezien
niet alle toedienfouten tot klinisch relevante incidenten leiden, is de kans op
onderrapportage van toedienfouten reëel (4).
De gevolgen van het niet correct uitvoeren van de dubbele controle van risicovolle medicatie
kunnen ernstig zijn. Als medicijnen verkeerd worden toegediend of als de verkeerde
dosering wordt gegeven, kan dit leiden tot complicaties en ernstige bijwerkingen, zoals
overdosering, vergiftiging, allergische reacties, bloedstolsels, bloedingen en hartproblemen
(5).
In de huidige situatie komt het toedienen van risicovolle medicatie vaak voor bij cliënten van
A-buurt. Ongeveer 30% van de cliënten krijgt dagelijks insuline toegediend door middel van
een subcutane injectie. Bij 9% van de cliënten worden wekelijks intramusculaire injecties
met geneesmiddelen gegeven. Het geneesmiddel wordt meestal door de verpleegkundige
zelf klaargemaakt, maar soms is dit niet nodig als het gaat om kant-en-klare injecties, zoals
fraxiparine, vitamine B12 en insuline.
Omdat de verpleegkundigen individueel werken in de thuiszorgsituatie, heeft de
zorginstelling een digitale tool geïntegreerd om de efficiëntie van de dubbele controle te
bevorderen. Echter, ongeveer 70% van de zorgverleners van het A-buurt team maakt daar
geen gebruik van. Hierbij spelen de factoren 'tijdstekort' en 'hoge werkdruk' een belangrijke
rol in het niet uitvoeren van de dubbele controle. Ook komt het regelmatig voor dat
verpleegkundigen routinematig werken, waarbij zij dit 'zomaar' achterwege laten, zonder
vast te leggen welke overwegingen er zijn om de risico's te beperken: commitment bias (6).
Kwaliteitsverbetering
De kwaliteitsverbetering is het verminderen van medicatiefouten en het waarborgen van de
veiligheid van cliënten. Daarom is het van cruciaal belang dat verpleegkundige team de
procedure van dubbele controle strikt (7). Na de implementatie van de dubbele
controleprocedure zal er na drie maanden een werkoverleg plaatsvinden om te evalueren of
de procedure adequaat wordt gehanteerd en of de kwaliteitsverbetering is gewaarborgd.
Doelgroep
De implementatie van ‘’dubbele controle’’ richt zich primair op het verpleegkundig team,
zodat er gewerkt kan worden volgens de standaard farmaceutische zorg in de wijkzorg.
Doelstelling
De volgende doelstelling voor de kwaliteitsverbetering is opgesteld:
