Minimaal invasieve chirurgie
8.1 OZT: minimaal invasieve chirurgie p.2
Handboek endoscopische chirurgie: H1 toegang
Handboek endoscopische chirurgie: H2 trocarts
Handboek endoscopische chirurgie: H3 instrumenten
Handboek endoscopische chirurgie: H4 weefselmanipulatie
Handboek endoscopische chirurgie: H7 optieken
Handboek endoscopische chirurgie: H13 de insufflator
Handboek endoscopische chirurgie: H14 licht
8.2 Medische techniek: licht en optieken p.10
8.3 Medische techniek: gassen, dampen en drukken p.17
1
,8.1 OZT: minimaal invasieve chirurgie
Voordelen laparoscopische chirurgie:
minder kans op littekenbreuken
minder ingrijpend voor patiënt
minder weefseltrauma, bloedverlies en pijn
minder kans op infecties en adhesies
kortere opname
cosmetisch
Nadelen:
indirecte benadering
geen tastzin
minder controle over instrumenten
knopen en hechten lastiger
beperkte werkruimte
Contra-indicaties:
glaucoom
hoge intracraniële druk
adhesie
stollingsstoornissen
cardio/pulmonale problematiek
vrouwen in derde trimester zwangerschap
Positioneren in rugligging. Benen uit elkaar. Eventueel armen uitgelegd. Patiënt vaak in (anti)
trendelenburg.
Innovatie: single site surgery: 1 trocart met meerdere poorten. Voordelen: minder
postoperatieve pijn, minder bloedverlies, minder complicaties en sneller herstel.
Handboek endoscopische chirurgie: H1 Toegang
Laparoscopische chirurgie vereist het aanleggen van een pneumoperitoneum. Grofweg zijn
hiervoor twee technieken. Allereerst is er de introductie die niet onder zicht plaatsvindt, de
blinde introductie. Hierbij wordt meestal het pneumoperitoneum aangelegd met een
verressnaald, gevolgd door de introductie van de eerste trocart zonder eerst een
pneumoperitoneum aan te leggen. De tweede benadering is het plaatsen van de eerste
trocart direct onder zicht. Alternatief voor deze open techniek is de gesloten introductie
onder zicht met behulp van optische trocarts, waarbij tijdens de introductie de verschillende
lagen van de buikwand onder camerazicht worden gepasseerd.
2
,Bij het inbrengen onder zicht kan men gaan voor een optische introductie. Dit is een
gesloten introductie onder zicht. Je gebruikt een optische trocart (Visiport) en een 0 graden
optiek. Je hebt hier ook een veressnaald bij nodig.
De veressnaald bestaat uit een buitenste deel met scherpe rand en een beweegbare
binnenste deel met stompe punt. Bij het naar binnenbrengen wordt de stompe punt naar
achter geduwd en is de naald dus scherp. Als er geen weerstand meer is schiet de stompe
punt er weer uit. Zo kan de veressnaald in de buik geen schade aanrichten aan organen en
bloedvaten. Standaard lengtes van de naald zijn 10, 12 en 15 cm.
veressnaald
De plaats van de eerste introductie is meestal gelegen aan de onderrand van de navel. Een
alternatief, vooral bij te verwachten adhesies rond de navel en bariatrische chirurgie, is het
punt van Palmer, dat zich links 3cm distaal van de onderste rib midclaviculair bevindt.
Bij de open introductie volgens Hasson vindt een mini-laparotomie plaats. Achtereenvolgens
worden de huid, subcutis, rectusfascie en het peritoneum geïndiceerd, gevolgd door de
introductie van een stompe trocart. De introductie vindt geheel plaats onder direct zicht. De
trocart wordt na het aanleggen van het pneumoperitoneum gefixeerd met twee hechtingen.
hasson trocart
Ook bij de blinde introductie met de veress-naald wordt een incisie gemaakt, al is deze
aanzienlijk kleiner vergelijken met die bij de open introductie. De veress-naald wordt na het
optillen van de buikwand onder een schuine hoek ingebracht. Wanneer de correcte positie
van de veress-naald is bevestigd, kan de insufflatie plaatsvinden tot een druk van 12-15
mmhg. Voordelen van blinde introductie zijn: simpel, geen lekkage en overgewicht geen
3
, probleem. Nadelen: minder geschikt na eerdere laparotomie of bij magere patiënt, onveilig
en langzame insufflatie.
Een andere blinde manier is de veressnaald overslaan en direct trocart inbrengen door
elevatie van m. rectus abdominus. Snelheid is het voordeel.
Bij de hyperinsufflatietechniek wordt er tijdens de introductie een hogere buikdruk
gehanteert ter voorkoming van letsel, in het bijzonder letsel van grote vaten. De druk wordt
opgevoerd tot ongeveer 25-30 mmhg. Na het inbrengen van de eerste trocart wordt de druk
direct verminderd.
Mogelijke complicaties bij introductie:
Letsel van bloedvaten en organen gelegen op hun normale anatomische positie
Letsel van bloedvaten en organen die op een andere positie zijn gelegen
Gasembolie door het aanprikken van een bloedvat tijdens introductie van de veress
naald
Extraperitoneale insufflatie
Bij patiënten met een gedistendeerde darm als gevolg van ileus bij peritonitis, zwangere
patiënten en patiënten met ascites dient gekozen te worden voor een open
introductietechniek.
De incidentie van darm- of vaatletsel varieert van 0.05 tot 0.5 complicaties per honderd
laparoscopische ingrepen.
Handboek endoscopische chirurgie: H2 Trocarts
Alle soorten trocarts hebben enkele eigenschappen gemeen. De trocart is omgeven door een
huls. De huls bestaat uit een metaal of isolerend materiaal, heeft een ronde vorm met
wisselde diameter en dient een zekere frictie met het penetrerende lichaamsdeel te hebben.
Trocarts kunnen verder snijdende of op stompe wijze worden ingebracht. Het obturerende
gedeelte kan dus een snijdend of stomp uiteinde hebben en wordt gebruikt voor de
introductie. Na de introductie wordt deze obturator verwijderd. Een trocart heeft een
klepmechanisme om lekkage van CO2 te voorkomen. Je geeft de trocart aan met gesloten
kraan. Naar CSA met open kraan.
De incisie is vaak iets groter dan de diameter van de trocart. Een te kleine incisie levert
gevaar voor weefselschade door het opbouwen van druk, met doorschieten tot gevolg zodra
de weerstand overwonnen wordt. Daarnaast wordt bij een te kleine incisie huidnecrose
rondom de trocarthuls gezien.
Er zijn ook stompe trocarts die ontwikkeld zijn om potentiële letsels bij het inbrengen te
verminderen. De bekendste stompe trocart is de zogenoemde hasson-trocart.
4
8.1 OZT: minimaal invasieve chirurgie p.2
Handboek endoscopische chirurgie: H1 toegang
Handboek endoscopische chirurgie: H2 trocarts
Handboek endoscopische chirurgie: H3 instrumenten
Handboek endoscopische chirurgie: H4 weefselmanipulatie
Handboek endoscopische chirurgie: H7 optieken
Handboek endoscopische chirurgie: H13 de insufflator
Handboek endoscopische chirurgie: H14 licht
8.2 Medische techniek: licht en optieken p.10
8.3 Medische techniek: gassen, dampen en drukken p.17
1
,8.1 OZT: minimaal invasieve chirurgie
Voordelen laparoscopische chirurgie:
minder kans op littekenbreuken
minder ingrijpend voor patiënt
minder weefseltrauma, bloedverlies en pijn
minder kans op infecties en adhesies
kortere opname
cosmetisch
Nadelen:
indirecte benadering
geen tastzin
minder controle over instrumenten
knopen en hechten lastiger
beperkte werkruimte
Contra-indicaties:
glaucoom
hoge intracraniële druk
adhesie
stollingsstoornissen
cardio/pulmonale problematiek
vrouwen in derde trimester zwangerschap
Positioneren in rugligging. Benen uit elkaar. Eventueel armen uitgelegd. Patiënt vaak in (anti)
trendelenburg.
Innovatie: single site surgery: 1 trocart met meerdere poorten. Voordelen: minder
postoperatieve pijn, minder bloedverlies, minder complicaties en sneller herstel.
Handboek endoscopische chirurgie: H1 Toegang
Laparoscopische chirurgie vereist het aanleggen van een pneumoperitoneum. Grofweg zijn
hiervoor twee technieken. Allereerst is er de introductie die niet onder zicht plaatsvindt, de
blinde introductie. Hierbij wordt meestal het pneumoperitoneum aangelegd met een
verressnaald, gevolgd door de introductie van de eerste trocart zonder eerst een
pneumoperitoneum aan te leggen. De tweede benadering is het plaatsen van de eerste
trocart direct onder zicht. Alternatief voor deze open techniek is de gesloten introductie
onder zicht met behulp van optische trocarts, waarbij tijdens de introductie de verschillende
lagen van de buikwand onder camerazicht worden gepasseerd.
2
,Bij het inbrengen onder zicht kan men gaan voor een optische introductie. Dit is een
gesloten introductie onder zicht. Je gebruikt een optische trocart (Visiport) en een 0 graden
optiek. Je hebt hier ook een veressnaald bij nodig.
De veressnaald bestaat uit een buitenste deel met scherpe rand en een beweegbare
binnenste deel met stompe punt. Bij het naar binnenbrengen wordt de stompe punt naar
achter geduwd en is de naald dus scherp. Als er geen weerstand meer is schiet de stompe
punt er weer uit. Zo kan de veressnaald in de buik geen schade aanrichten aan organen en
bloedvaten. Standaard lengtes van de naald zijn 10, 12 en 15 cm.
veressnaald
De plaats van de eerste introductie is meestal gelegen aan de onderrand van de navel. Een
alternatief, vooral bij te verwachten adhesies rond de navel en bariatrische chirurgie, is het
punt van Palmer, dat zich links 3cm distaal van de onderste rib midclaviculair bevindt.
Bij de open introductie volgens Hasson vindt een mini-laparotomie plaats. Achtereenvolgens
worden de huid, subcutis, rectusfascie en het peritoneum geïndiceerd, gevolgd door de
introductie van een stompe trocart. De introductie vindt geheel plaats onder direct zicht. De
trocart wordt na het aanleggen van het pneumoperitoneum gefixeerd met twee hechtingen.
hasson trocart
Ook bij de blinde introductie met de veress-naald wordt een incisie gemaakt, al is deze
aanzienlijk kleiner vergelijken met die bij de open introductie. De veress-naald wordt na het
optillen van de buikwand onder een schuine hoek ingebracht. Wanneer de correcte positie
van de veress-naald is bevestigd, kan de insufflatie plaatsvinden tot een druk van 12-15
mmhg. Voordelen van blinde introductie zijn: simpel, geen lekkage en overgewicht geen
3
, probleem. Nadelen: minder geschikt na eerdere laparotomie of bij magere patiënt, onveilig
en langzame insufflatie.
Een andere blinde manier is de veressnaald overslaan en direct trocart inbrengen door
elevatie van m. rectus abdominus. Snelheid is het voordeel.
Bij de hyperinsufflatietechniek wordt er tijdens de introductie een hogere buikdruk
gehanteert ter voorkoming van letsel, in het bijzonder letsel van grote vaten. De druk wordt
opgevoerd tot ongeveer 25-30 mmhg. Na het inbrengen van de eerste trocart wordt de druk
direct verminderd.
Mogelijke complicaties bij introductie:
Letsel van bloedvaten en organen gelegen op hun normale anatomische positie
Letsel van bloedvaten en organen die op een andere positie zijn gelegen
Gasembolie door het aanprikken van een bloedvat tijdens introductie van de veress
naald
Extraperitoneale insufflatie
Bij patiënten met een gedistendeerde darm als gevolg van ileus bij peritonitis, zwangere
patiënten en patiënten met ascites dient gekozen te worden voor een open
introductietechniek.
De incidentie van darm- of vaatletsel varieert van 0.05 tot 0.5 complicaties per honderd
laparoscopische ingrepen.
Handboek endoscopische chirurgie: H2 Trocarts
Alle soorten trocarts hebben enkele eigenschappen gemeen. De trocart is omgeven door een
huls. De huls bestaat uit een metaal of isolerend materiaal, heeft een ronde vorm met
wisselde diameter en dient een zekere frictie met het penetrerende lichaamsdeel te hebben.
Trocarts kunnen verder snijdende of op stompe wijze worden ingebracht. Het obturerende
gedeelte kan dus een snijdend of stomp uiteinde hebben en wordt gebruikt voor de
introductie. Na de introductie wordt deze obturator verwijderd. Een trocart heeft een
klepmechanisme om lekkage van CO2 te voorkomen. Je geeft de trocart aan met gesloten
kraan. Naar CSA met open kraan.
De incisie is vaak iets groter dan de diameter van de trocart. Een te kleine incisie levert
gevaar voor weefselschade door het opbouwen van druk, met doorschieten tot gevolg zodra
de weerstand overwonnen wordt. Daarnaast wordt bij een te kleine incisie huidnecrose
rondom de trocarthuls gezien.
Er zijn ook stompe trocarts die ontwikkeld zijn om potentiële letsels bij het inbrengen te
verminderen. De bekendste stompe trocart is de zogenoemde hasson-trocart.
4
