Praktijkleren 3
KLINISCH REDENEREN
Student:
Studentnummer: 1747412
Klas: GVE-3D-PLB-20
Opleiding: HBO-V duaal
Stagedocent: Willy Mars
Stagebegeleider:
Datum: 18 januari 2021
,Inhoudsopgave
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld...........................................................................................................4
Stap 2: Probleemanalyse......................................................................................................................................7
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose.........................................................................................................9
Stap 4: Klinisch beleid.........................................................................................................................................11
Stap 6: Evaluatie.................................................................................................................................................16
Literatuurlijst......................................................................................................................................................17
Bijlagen:..............................................................................................................................................................19
Bijlage 1: Medische voorgeschiedenis en medicatie.....................................................................................19
Bijlage 2: Omaha anamnese formulier..........................................................................................................22
Bijlage 4: SCEGS.............................................................................................................................................27
Bijlage 5: Mijn Positieve Gezondheid............................................................................................................27
Bijlage 6: Valanalyse......................................................................................................................................35
Bijlage 7: Barthel Index..................................................................................................................................41
Bijlage 8: Montreal Cognitive Assesment (MOCA)........................................................................................44
Bijlage 9: Bejegeningsplan.............................................................................................................................46
2
, Klinisch redeneren
3
, Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld
Casus
De cliënt is een vrouw van 81 jaar. In verband met de privacy van deze cliënt zal zij in het verslag
mevrouw A. genoemd worden. Om de situatie duidelijk te beschrijven is er gebruik gemaakt van de
SBAR-methode (VSMzorg, z.d.).
Situatie
Mevrouw A. is sinds eind 2019 bij ons in zorg gekomen. In Bijlage 2 staat een uitgebreide anamnese.
Mevrouw had last van diverse wonden en blaasjes op allebei haar benen. Mevrouw kreeg daarbij ook
last van oedeem en pijn in haar benen. Mevrouw sliep hierdoor slecht en raakte oververmoeid. Na
een aantal maanden van fors oedeem en diverse nieuwe wonden kwam mevrouw haar stoel niet
meer uit. Ook de verhuizing van mevrouw A. afgelopen januari naar een seniorenflat heeft haar geen
goed gedaan. Ze kwam niet meer buiten. Mevrouw A. werd steeds minder strijdlustig.
Mevrouw A. maakte zich zorgen over haar situatie en was bang dat ze verder verslechterde en niet
zelfstandig zou kunnen blijven wonen. Ze heeft op dat moment een VAS-score van 9 en een saturatie
van 91% die wel weer hersteld naar 97%. Eind maart wordt besloten om mevrouw A. op te nemen op
een eerstelijnsverblijf (ELV) plek.
Veranderde situatie
Mevrouw A. is sinds kort weer thuis. Ze heeft een zware tijd achter de rug omdat ze in het
verzorgingstehuis zowel Covid-19 als een delier heeft doorgemaakt. Er zijn veel mensen in het
verzorgingshuis overleden aan Covid-19. Dat heeft veel indruk op haar gemaakt. Mevrouw heeft
cognitieve klachten. Ze is vergeetachtig en verward.
Ze heeft ook nog steeds last van oedeem en wonden op allebei haar benen die zeer pijnlijk zijn.
Mevrouw loopt slecht daarnaast is ze ernstig vermoeid en slaapt ze slecht.
Achtergrond
Medicatie en medische voorgeschiedenis zie Bijlage 1.
4
KLINISCH REDENEREN
Student:
Studentnummer: 1747412
Klas: GVE-3D-PLB-20
Opleiding: HBO-V duaal
Stagedocent: Willy Mars
Stagebegeleider:
Datum: 18 januari 2021
,Inhoudsopgave
Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld...........................................................................................................4
Stap 2: Probleemanalyse......................................................................................................................................7
Stap 3: Aanvullend onderzoek en diagnose.........................................................................................................9
Stap 4: Klinisch beleid.........................................................................................................................................11
Stap 6: Evaluatie.................................................................................................................................................16
Literatuurlijst......................................................................................................................................................17
Bijlagen:..............................................................................................................................................................19
Bijlage 1: Medische voorgeschiedenis en medicatie.....................................................................................19
Bijlage 2: Omaha anamnese formulier..........................................................................................................22
Bijlage 4: SCEGS.............................................................................................................................................27
Bijlage 5: Mijn Positieve Gezondheid............................................................................................................27
Bijlage 6: Valanalyse......................................................................................................................................35
Bijlage 7: Barthel Index..................................................................................................................................41
Bijlage 8: Montreal Cognitive Assesment (MOCA)........................................................................................44
Bijlage 9: Bejegeningsplan.............................................................................................................................46
2
, Klinisch redeneren
3
, Stap 1: Probleemoriëntatie/klinisch beeld
Casus
De cliënt is een vrouw van 81 jaar. In verband met de privacy van deze cliënt zal zij in het verslag
mevrouw A. genoemd worden. Om de situatie duidelijk te beschrijven is er gebruik gemaakt van de
SBAR-methode (VSMzorg, z.d.).
Situatie
Mevrouw A. is sinds eind 2019 bij ons in zorg gekomen. In Bijlage 2 staat een uitgebreide anamnese.
Mevrouw had last van diverse wonden en blaasjes op allebei haar benen. Mevrouw kreeg daarbij ook
last van oedeem en pijn in haar benen. Mevrouw sliep hierdoor slecht en raakte oververmoeid. Na
een aantal maanden van fors oedeem en diverse nieuwe wonden kwam mevrouw haar stoel niet
meer uit. Ook de verhuizing van mevrouw A. afgelopen januari naar een seniorenflat heeft haar geen
goed gedaan. Ze kwam niet meer buiten. Mevrouw A. werd steeds minder strijdlustig.
Mevrouw A. maakte zich zorgen over haar situatie en was bang dat ze verder verslechterde en niet
zelfstandig zou kunnen blijven wonen. Ze heeft op dat moment een VAS-score van 9 en een saturatie
van 91% die wel weer hersteld naar 97%. Eind maart wordt besloten om mevrouw A. op te nemen op
een eerstelijnsverblijf (ELV) plek.
Veranderde situatie
Mevrouw A. is sinds kort weer thuis. Ze heeft een zware tijd achter de rug omdat ze in het
verzorgingstehuis zowel Covid-19 als een delier heeft doorgemaakt. Er zijn veel mensen in het
verzorgingshuis overleden aan Covid-19. Dat heeft veel indruk op haar gemaakt. Mevrouw heeft
cognitieve klachten. Ze is vergeetachtig en verward.
Ze heeft ook nog steeds last van oedeem en wonden op allebei haar benen die zeer pijnlijk zijn.
Mevrouw loopt slecht daarnaast is ze ernstig vermoeid en slaapt ze slecht.
Achtergrond
Medicatie en medische voorgeschiedenis zie Bijlage 1.
4
