Samenvatting Kritieke IZ patiënt ( postgraduaat IZ), urgenties en IZ pathologie ivm grastro-intestinale heelkunde

URGENTIES EN IZ PATHOLOGIE IVM
GASTROINTESTINALE HEELKUNDE
SLOKDARM

ANATOMIE

 Ong 40 cm lang; meerlagig dik slijmvlies; 3 spierlagen
 Meestal onderscheidt men cervicale, thoracale en abdominale slokdarm met de overgang naar de
maag (cardia)  gelang de lokalisatie zal de chirurgische aanpak verschillen.
 De bloedvoorziening van de slokdarm komt (van onder naar boven) uit takjes van de linker
maagarterie, de aorta en de schildklierarterie.

URGENTIES


PERFORATIE

 Oorzaken
o 60% iatrogeeen: endoscopisch, halswervelchirurgie, sengtaken tube
o Trauma, vreemd vwp, tumor
o Oesophagitis, ingestie van etsende stof
 Boerhaave syndroom
o Oorzaak: hevig braken
o Perforatie distale slokdarm, meestal Li achter
o Diagnose
 Verhaal van de patiënt
 Klinisch onderzoek en symptomen
 Mackler triade: braken, thoracale pijn, subcutaan emfyseem
 Anderson triade: snelle AH, abdominaal spierverzet, subcutaan emfyseem
 Technische onderzoeken:
 Voorkeur: CT thorax/ abdomen met contrast
 RX thorax
 Endoscopie: risico insuflatie
 Behandeling
o Binnen 24u
 Li thoracotomie of li cervicotomie
 Open of VATS
 Primair herstel en bedekken met intercostale spierflap of T-tube ( drain wordt na 6
weken uitgetrokken)
 Uitgebreide defecten: resectie
o Plaatsen slokdarmstent voor enkele weken
o > 72u niet chirurgisch
o Jejunostomie- enterale voeding

1

,PARA-OESOPHAGALE HERNIA: INCARCERATIE EN VOLVULUS

 Hernia doorheen de oesophagale
o Type 1: sliding ( 95%)
o Type 2: paraoesophageaal
o Type 3: gemengd
o Type 4: ook andere organen
 Vooral bij ouderen
 Symptomen
o Aanleiding: grote maaltijd, verhoogde IA druk
o Bij bejaarden en vrouwen
o Borcchardt triade
 Thoracale pijn substernaal
 Nausea en maagkrampen zonder braken
 Onmogelijkheid tot plaatsen MS
o Geen behandeling  necrose/perforatie van de maag in de thorax  mediastinitis, shock
 Diagnose
o CT scan
o Gastrografine studie: slokdarm/maag
o Endoscopie: ischemie
 Behandeling
o Resuscitatie
o Chirurgie
 Open of laparoscopisch
 Excisie breukzak
 Reductie in maag in het abdomen
 Sluiten diafragmapeilers evt met mesh
 Antireflux procedure
 Gastropexie: fixeren van de maag tegen de buikwand
 Soms moet maag verwijderd worden  lang herstel

TUMOREN

 Ongeveer 1000 pat/jaar
 Hoog sterftecijfer
 Duidelijk verband met alcohol en tabaksgebruik
 In Azië en Afrika incidentie hoger
o Dieetfactoren: drinken van hete thee  thermische schade met chronische oesofagitis
 Spreiding
o De slokdarm heeft een lengte van ong. 40 cm.
o Onderscheid gemaakt tussen bovenste, mid – en onderste derde van de slokdarm.
o De verspreiding van een slokdarmcarcinoom gebeurt in de eerste plaats onder het epitheel
(oppervlakkig !), vervolgens naar de lokale klierstations en ten slotte via de bloedbaan naar
lever, longen of hersenen
o Indien tumor ter hoogte van de overgang naar de maag: CARDIA carcinoom; Siewert types
 Type I: bulk van de tumor in de slokdarm; behandeld als slokdarmcarcinoom
 Type II: net ter hoogte van overgang (Z-lijn)
 Type III: bulk van de tumor in de maag; behandeld als maagcarcinoom
o Meest voorkomende weefseltypes:

2

,  Adenocarcinoom (70%); risicofactor: zure reflux, Barrett slokdarm
 Epithelioom (plaveiceltumor, 30%); risicofactor: roken en alcohol
 Barrett slokdarm
o Optreden van metaplasie hoger dan 3 cm boven de overgang slokdarm-maag
o Metaplasie: normale meerlagige plaveiepitheel van slokdarm wordt vervangen door eenlagig
maagepitheel  voorloper van kanker: adeno carcinoom
o Oorzaak
 Reflux van maagzuur
 10-20% heeft barrett slokdarm bij maagzuur
o Belang
 Premaligne aandoening met een groot risico op ontaarding
 15% op ontstaan van adenocarcinoom en afhankelijk van aangetaste segment
 Gekende metaplasie moet opgevolgd worden met endoscopie+ biopten
 Symptomen
o Dysfagie
o Vermagering
o Pijn thoracaal
 Diagnose
o Esophage gastroscopie met biopten
o Endo echografie: roterende echokop op een gastroscoop: laat toe de verschillende
wandlagen van de slokdarm te visualiseren en een inschatting te maken van het T en N
stadium
o CT bovenbuik en thorax: opsporen vergrote klieren en/ of metastasen
o Echografie hals: bronchoscopie soms aangewezen
 Stadium
o Stadium is belangrijk: bepaalt zowel behandeling als prognose
o TNM systeem
 T: tumor: duidt aan hoe diep de tumor in de wand van het orgaan groeit
 N: node; duidt aan of er aangetaste lymfeklieren zijn
 M: metastase: duidt aan of er metastasen zijn
o Aantasting
 T1: slijmlaag
 T2: spierlaag
 T3: heel de wand van de slokdarm
 T4 ook andere organen vb trachea
 Behandeling
o Vroege tumor: primaire heelkunde of endoscopische resectie
o Chirurgie met aanvullende therapie
 Preoperatief ( neoadjuvant), peri-operatief op postoperatief (adjuvant)
 Meestal zowel neoadjuvant, heelkunde en adjuvante behandeling
 Chemotherapie alleen of chemoradiatie ( 6 weken)
 Cardia tumoren, type II of III: perioperatief FLOT
 Hogere tumoren: preoperatief chemoradiatie
o Radiotherapie
o Chemotherapie
o Irresecabele tumoren: enkel chemoradiatie
o Ivor lewis ingreep
 Bovebuikslaparatomie en thoracotomie re
 naad in de thorax

3