CSI – Q5
Screening:
A priori kans: Van alle kinderen met die symptomen heeft zoveel procent die diagnose
Diagnostiek in de praktijk (‘updaten’ van a priori kans op ziekte):
- Ziekteverloop (koorts, snel progressief)
- Vooraf (hoofdletsel, reizen)
- Tekenen van de ziekte
- Neurologische tekenen
Prior kans (prevalentie ziekte) > posterior kans (predictieve waarde)
Niet alle mogelijke testen doen:
- Belastend (voor patiënt en budget)
- Overbodig: verschillende tests geven soms zelfde info
- In de praktijk vaak meer getest dan nodig
Sensitiviteit: Hoeveel van de echt zieke ook een positieve testuitslag hebben
Zieken met pos uitslag / zieken
Specificiteit: Hoeveel van de niet zieken ook een negatieve testuitslag heeft
Niet zieken met neg uitslag / niet zieken
Positief voorspellende waarde: De kans op ziekte bij een positieve testuitslag
Zieken met pos uitslag / aantal positieve uitslagen
Negatief voorspellende waarde: Kans op geen ziekte bij een negatieve testuitslag
Niet zieken met neg uitslag / aantal negatieve uitslagen
Diagnostiek > als er symptomen zijn ontstaan
Screening > er is iets detecteerbaar maar er zijn nog geen symptomen
Bevolkingsonderzoek, wat kan misgaan?
- Verwezen maar geen kanker (fout-positieven)
- Niet verwezen, wel kanker (fout-negatieven)
- Overdiagnose (te veel behandelen wat eigenlijk niet nodig is)
ROC-curve: Combinaties van sensitiviteit en de fractie fout positieven (= 1 - specificiteit) in een
grafiek gezet en een lijn door de punten. AUC (area under the curve) is een maat voor
het diagnostisch vermogen van de test. Als de AUC gelijk is aan 0,5 kun je net zo goed
een muntje opgooien om te beslissen of er kanker zit. Is de AUC hoog, hoger dan 0,8,
dan heeft de test een relatief goede diagnostische waarde.
> factoren van invloed op grootte AUC bij mammografie:
- Kwaliteit mammogram
- Dichtheid klierweefsel
- Kwaliteit beoordelaar
, - Prevalentie van borstkanker in de populatie
- Grootte van tumoren
Biopten na bevolkingsonderzoek (afkappunt = score waarboven wel, waaronder geen
doorverwijzing):
- Laag afkappunt: veel foutpositieven en dus veel onnodige biopsieën. Minder foutnegatieven.
- Hoog afkappunt: weinig foutpositieven en onnodige biopsieën, maar meer foutnegatieven.
> kliniek > hoge sensitiviteit
> screening > hoge specificiteit
Screening mammacarcinoom:
Nadelen: Angst, pijn, tijd, risico op een FP, FN, overdiagnose
Voordelen: Vroege diagnose en minder invasieve behandeling in geval van borstkanker, mogelijk
preventie van borstkankeroverlijden.
Verwijscijfer screening gestegen:
Lagere verwijsdrempel > meer carcinomen gevonden, maar ook meer FP
Oorzaak afgenomen borstkankersterfte:
- Screening
- Effectievere behandelingen (ook bij vrouwen van jonger dan 50 jaar is een afname in
borstkankersterfte te zien!)
Dip in incidentiecurve leeftijdscategorie 55-59 en 75-79: de screening zeeft in de groepen 50-54 en
70-74 veel tumoren eruit, daar is de incidentie veel hoger. Gezien relatief trage groei van
borstkanker, duurt het dan enkele jaren voordat er weer nieuwe tumoren worden gedetecteerd.
Screening naar prostaatkanker heeft alleen zin als vroegdetectie en behandeling effectiever zijn dan
de reguliere zorg.
Probleem met PSA-test: Kan geen onderscheid maken tussen de agressieve en niet-agressieve
tumoren > overdiagnostiek (en overbehandeling) van latente
tumoren die klinisch niet relevant zijn en geen bedreiging vormen).
Ethische reflecties op morele dilemma’s
Kenmerken morele vraag:
- Startpunt (ervaring van een probleem, onbehagen, ontevredenheid, verwondering)
- Gericht op handelen, houding of beleid
- Normatief (vaak herkenbaar aan normatieve (werk)woorden als ‘moeten’, ‘mogen’,
‘behoren’, ‘acceptabel’, ‘geoorloofd’, ‘goed’, ‘juist’, enz.
- Moreel/ethisch (welzijn/goede leven van, kwaliteit van zorg en respect voor anderen staat
op het spel
- Neutraal geformuleerd (niet vooringenomen)
- Niet-triviaal (belangrijk genoeg om beraad over te houden)
- Antwoord niet voor de hand liggend
Variant van kernvraag: wat moet/mag x, in situatie s, doen, ten opzichte van y?
Screening:
A priori kans: Van alle kinderen met die symptomen heeft zoveel procent die diagnose
Diagnostiek in de praktijk (‘updaten’ van a priori kans op ziekte):
- Ziekteverloop (koorts, snel progressief)
- Vooraf (hoofdletsel, reizen)
- Tekenen van de ziekte
- Neurologische tekenen
Prior kans (prevalentie ziekte) > posterior kans (predictieve waarde)
Niet alle mogelijke testen doen:
- Belastend (voor patiënt en budget)
- Overbodig: verschillende tests geven soms zelfde info
- In de praktijk vaak meer getest dan nodig
Sensitiviteit: Hoeveel van de echt zieke ook een positieve testuitslag hebben
Zieken met pos uitslag / zieken
Specificiteit: Hoeveel van de niet zieken ook een negatieve testuitslag heeft
Niet zieken met neg uitslag / niet zieken
Positief voorspellende waarde: De kans op ziekte bij een positieve testuitslag
Zieken met pos uitslag / aantal positieve uitslagen
Negatief voorspellende waarde: Kans op geen ziekte bij een negatieve testuitslag
Niet zieken met neg uitslag / aantal negatieve uitslagen
Diagnostiek > als er symptomen zijn ontstaan
Screening > er is iets detecteerbaar maar er zijn nog geen symptomen
Bevolkingsonderzoek, wat kan misgaan?
- Verwezen maar geen kanker (fout-positieven)
- Niet verwezen, wel kanker (fout-negatieven)
- Overdiagnose (te veel behandelen wat eigenlijk niet nodig is)
ROC-curve: Combinaties van sensitiviteit en de fractie fout positieven (= 1 - specificiteit) in een
grafiek gezet en een lijn door de punten. AUC (area under the curve) is een maat voor
het diagnostisch vermogen van de test. Als de AUC gelijk is aan 0,5 kun je net zo goed
een muntje opgooien om te beslissen of er kanker zit. Is de AUC hoog, hoger dan 0,8,
dan heeft de test een relatief goede diagnostische waarde.
> factoren van invloed op grootte AUC bij mammografie:
- Kwaliteit mammogram
- Dichtheid klierweefsel
- Kwaliteit beoordelaar
, - Prevalentie van borstkanker in de populatie
- Grootte van tumoren
Biopten na bevolkingsonderzoek (afkappunt = score waarboven wel, waaronder geen
doorverwijzing):
- Laag afkappunt: veel foutpositieven en dus veel onnodige biopsieën. Minder foutnegatieven.
- Hoog afkappunt: weinig foutpositieven en onnodige biopsieën, maar meer foutnegatieven.
> kliniek > hoge sensitiviteit
> screening > hoge specificiteit
Screening mammacarcinoom:
Nadelen: Angst, pijn, tijd, risico op een FP, FN, overdiagnose
Voordelen: Vroege diagnose en minder invasieve behandeling in geval van borstkanker, mogelijk
preventie van borstkankeroverlijden.
Verwijscijfer screening gestegen:
Lagere verwijsdrempel > meer carcinomen gevonden, maar ook meer FP
Oorzaak afgenomen borstkankersterfte:
- Screening
- Effectievere behandelingen (ook bij vrouwen van jonger dan 50 jaar is een afname in
borstkankersterfte te zien!)
Dip in incidentiecurve leeftijdscategorie 55-59 en 75-79: de screening zeeft in de groepen 50-54 en
70-74 veel tumoren eruit, daar is de incidentie veel hoger. Gezien relatief trage groei van
borstkanker, duurt het dan enkele jaren voordat er weer nieuwe tumoren worden gedetecteerd.
Screening naar prostaatkanker heeft alleen zin als vroegdetectie en behandeling effectiever zijn dan
de reguliere zorg.
Probleem met PSA-test: Kan geen onderscheid maken tussen de agressieve en niet-agressieve
tumoren > overdiagnostiek (en overbehandeling) van latente
tumoren die klinisch niet relevant zijn en geen bedreiging vormen).
Ethische reflecties op morele dilemma’s
Kenmerken morele vraag:
- Startpunt (ervaring van een probleem, onbehagen, ontevredenheid, verwondering)
- Gericht op handelen, houding of beleid
- Normatief (vaak herkenbaar aan normatieve (werk)woorden als ‘moeten’, ‘mogen’,
‘behoren’, ‘acceptabel’, ‘geoorloofd’, ‘goed’, ‘juist’, enz.
- Moreel/ethisch (welzijn/goede leven van, kwaliteit van zorg en respect voor anderen staat
op het spel
- Neutraal geformuleerd (niet vooringenomen)
- Niet-triviaal (belangrijk genoeg om beraad over te houden)
- Antwoord niet voor de hand liggend
Variant van kernvraag: wat moet/mag x, in situatie s, doen, ten opzichte van y?
