Kwaliteitsverbeterplan MIC meldingenMIC-meldingen
Geschreven door:
Gilde email:
Trajactgroep:
Trajectbegeleider:
BPV begeleiderBPV-begeleider:
Naam examen & werkproces: Draagt bij een goede kwaliteit van zorg.
(professioneelProfessioneel en kwaliteit bevorderaar)
B1-K2-W3
,Inhoud
INLEIDING...............................................................................................................................................3
DOELSTELLING:.......................................................................................................................................8
PROBLEEM OMSCHRIJVING MET DE 5 X W + H TECHNIEK naar aanleiding van 0 meting.......................9
Voorkomen van een probleem/ knelpunt?........................................................................................9
Wie heeft problemen?........................................................................................................................9
Mesoniveau (teamniveau):...............................................................................................................10
Macroniveau (zorgorganisatie):........................................................................................................11
Wanneer is het een probleem?........................................................................................................11
Omvang van het aantal geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames *.................................11
Waarom is het een probleem?.........................................................................................................11
0-Meting Enquête.................................................................................................................................13
Uitslag 0-meting Enquête.....................................................................................................................15
..........................................................................................................................................................16
..............................................................................................................................................................16
..............................................................................................................................................................19
VERBETERVOORSTEL & STAPPENPLAN.................................................................................................20
Stappenplan verbeterplan:...............................................................................................................20
TIJDPAD VERBETERPLAN:..................................................................................................................21
WETGEVING, PROCEDURES EN PROTOCOLLEN....................................................................................22
PROCES EVALUATIE..............................................................................................................................24
PRODUCT EVALUATIE:..........................................................................................................................25
1-meting Enquête.................................................................................................................................26
Uitslag 1-meting...................................................................................................................................27
Beschrijving van succeservaringen en belemmeringen:.......................................................................28
Conclusie:.............................................................................................................................................29
Advies:..................................................................................................................................................30
BRONLIJST:...........................................................................................................................................31
Bijlage 1: 0-meting................................................................................................................................32
Bijlage 2: 1-meting................................................................................................................................33
Bijlage 3: medicatieveiligheid in de thuissituatie protocol...................................................................35
2
,INLEIDING.
Ik ben … IG’er en GVPer. Nu ook student verpleegkundige laatste jaar. Ik ben sinds Aug 2022
werkzaam bij … in de wijkzorg. In gemeente ….
Tijdens de eerste maanden heb ik ervoor gekozen om te observeren en te signaleren. Wat zie ik en
waar liggen de knelpunten binnen mijn team. Na overleg met mijn begeleider, ook aandacht
functionaris MIC-meldingen mijn mening en observatie gegeven. Na overleg met elkaar ervoor
gekozen om binnen ons team te gaan kijken waarom er weinig MIC-meldingen worden gemaakt. Er
zijn enkele gevallen binnen het team besproken waaruit bleek dat er wel een MIC-melding gemaakt
had moeten worden, maar niet is gedaan. Waar ligt dit aan? Dit ben ik gaan onderzoeken binnen
mijn team.
Veiligheid rondom geneesmiddelen is van groot belang. Wanneer er onjuiste geneesmiddelen
worden voorgeschreven, of geneesmiddelen onjuist worden gebruikt, ontstaat een risico op
gezondheidsschade. Ook op mijn werkplek worden er af en toe fouten gemaakt denk hierbij aan:
Medicatie buiten de baxter (rol) die over datum wordt gegeven. Of zalven en crèmes wat wordt
gesmeerd die over datum zijn. Dit kan komen door het zorgpersoneel, maar dit kan ook doordat de
zorgvrager zelf een fout maakt. Of door andere disciplines zoals apotheker en arts. De meeste
zorgvragers krijgen de medicatie in eigen beheer, en hier en daar wordt dan wel eens medicatie
vergeten.
Voor cliënt is het belangrijk dat wij (bijna) fouten signaleren en zo nodig een actie op uit zetten. Dit
kan met de vraag: Kan cliënt nog wel zelfstandig medicatie in nemen? Of moeten wij dit overnemen?
Rapportage hierop is dan ook belangrijk om het te monitoren en zodat er tijdig aanpassingen
gemaakt kunnen worden als dit nodig is.
Per jaar belanden er namelijk 27.000 mensen in het ziekenhuis door verkeerd medicijngebruik. Dit
staat beschreven in instituut voor volksgezondheid. Een groot aantal overlijdt door medicatiefouten
en sinds 2013 neemt dat aantal niet af. In 2013 werd wettelijk vastgelegd dat de reden van
voorschrijven op een recept moet staan bij 23 geneesmiddelen die bij verkeerd voorschrijven
dodelijk zijn. Naar het effect van deze maatregel is geen onderzoek gedaan. Niemand weet dus of er
nog steeds mensen aan verkeerd gebruik van die groep medicijnen overlijden. In de top drie van
doodsoorzaken staat medicatiefouten op drie. Het gaat ook vaak mis bij de overdracht van
medicatiegegevens.
3
, Per jaar belanden 27.000 mensen in het ziekenhuis door verkeerd medicijngebruik. Een groot aantal
overlijdt door medicatiefouten en sinds 2013 neemt dat aantal niet af. In 2013 werd wettelijk
vastgelegd dat de reden van voorschrijven op een recept moet staan bij 23 geneesmiddelen die bij
verkeerd voorschrijven dodelijk zijn. Naar het effect van deze maatregel is geen onderzoek gedaan.
Niemand weet dus of er nog steeds mensen aan verkeerd gebruik van die groep medicijnen
overlijden. In de top drie van doodsoorzaken staat medicatiefouten op drie. Het gaat ook vaak mis bij
de overdracht van medicatiegegevens.
4. Controle op deellijsten en daardoor ook controle op medicatiegegevens en persoonsgegevens.
Tijdens de eerste maanden heb ik ervoor gekozen om te observeren en te signaleren. Wat zie ik en
waar liggen de knelpunten binnen mijn team. Na overleg met mijn begeleider, tevens aandacht
functionaris MIC-meldingen mening en observatie gegeven. Naar overleg met elkaar ervoor gekozen
om binnen ons team te kijken waarom er weinig MIC-meldingen worden gemaakt. Terwijl in de
praktijk zichtbaar is dat het er meerdere hadden moeten zijn. En waar ligt dit aan? Dit ben ik gaan
onderzoeken binnen mijn team.
Veiligheid rondom geneesmiddelen is van groot belang. Wanneer er onjuiste geneesmiddelen
worden voorgeschreven, of geneesmiddelen onjuist worden gebruikt, ontstaat een risico op
gezondheidsschade. Ook op mijn werkplek worden er af en toe fouten gemaakt. Medicatie die
over datum wordt gegeven. Of zalven en crèmes wat wordt gesmeerd die over datum zijn. Dit
kan komen door het zorgpersoneel, maar dit kan ook doordat de zorgvrager zelf een fout maakt.
Of door andere disciplines zoals apotheker en arts. De meeste zorgvragers krijgen de medicatie in
eigen beheer, en hier en daar wordt dan wel eens medicatie vergeten. Voor hen is het belangrijk
dat wij dit signaleren en zo nodig een actie op uit zetten. Met de vraag: Kan cliënt nog wel
zelfstandig medicatie in nemen? Of moeten wij dit overnemen. Rapportage hierop is dan ook
belangrijk om het te monitoren en zodat er tijdig aanpassingen gemaakt kunnen worden als dit
nodig is.
Per jaar belanden 27.000 mensen in het ziekenhuis door verkeerd medicijngebruik. Een groot aantal
overlijdt door medicatiefouten en sinds 2013 neemt dat aantal niet af. In 2013 werd wettelijk
vastgelegd dat de reden van voorschrijven op een recept moet staan bij 23 geneesmiddelen die bij
verkeerd voorschrijven dodelijk zijn. Naar het effect van deze maatregel is geen onderzoek gedaan.
Niemand weet dus of er nog steeds mensen aan verkeerd gebruik van die groep medicijnen
overlijden. In de top drie van doodsoorzaken staat medicatiefouten op drie. Het gaat ook vaak mis bij
de overdracht van medicatiegegevens.
Op de manier waarop we medicatiefouten zouden kunnen verminderen:
1. Houd je aan de protocol van je organisatie.
2. Bij verandering van behandelaar of ander beleid waar medicatie verandering aan vast zit, zorg voor
een waterdichte overdracht.
3. fouten moeten transparant zijn, mensen moeten leren van elkaars fouten.
4
Geschreven door:
Gilde email:
Trajactgroep:
Trajectbegeleider:
BPV begeleiderBPV-begeleider:
Naam examen & werkproces: Draagt bij een goede kwaliteit van zorg.
(professioneelProfessioneel en kwaliteit bevorderaar)
B1-K2-W3
,Inhoud
INLEIDING...............................................................................................................................................3
DOELSTELLING:.......................................................................................................................................8
PROBLEEM OMSCHRIJVING MET DE 5 X W + H TECHNIEK naar aanleiding van 0 meting.......................9
Voorkomen van een probleem/ knelpunt?........................................................................................9
Wie heeft problemen?........................................................................................................................9
Mesoniveau (teamniveau):...............................................................................................................10
Macroniveau (zorgorganisatie):........................................................................................................11
Wanneer is het een probleem?........................................................................................................11
Omvang van het aantal geneesmiddel gerelateerde ziekenhuisopnames *.................................11
Waarom is het een probleem?.........................................................................................................11
0-Meting Enquête.................................................................................................................................13
Uitslag 0-meting Enquête.....................................................................................................................15
..........................................................................................................................................................16
..............................................................................................................................................................16
..............................................................................................................................................................19
VERBETERVOORSTEL & STAPPENPLAN.................................................................................................20
Stappenplan verbeterplan:...............................................................................................................20
TIJDPAD VERBETERPLAN:..................................................................................................................21
WETGEVING, PROCEDURES EN PROTOCOLLEN....................................................................................22
PROCES EVALUATIE..............................................................................................................................24
PRODUCT EVALUATIE:..........................................................................................................................25
1-meting Enquête.................................................................................................................................26
Uitslag 1-meting...................................................................................................................................27
Beschrijving van succeservaringen en belemmeringen:.......................................................................28
Conclusie:.............................................................................................................................................29
Advies:..................................................................................................................................................30
BRONLIJST:...........................................................................................................................................31
Bijlage 1: 0-meting................................................................................................................................32
Bijlage 2: 1-meting................................................................................................................................33
Bijlage 3: medicatieveiligheid in de thuissituatie protocol...................................................................35
2
,INLEIDING.
Ik ben … IG’er en GVPer. Nu ook student verpleegkundige laatste jaar. Ik ben sinds Aug 2022
werkzaam bij … in de wijkzorg. In gemeente ….
Tijdens de eerste maanden heb ik ervoor gekozen om te observeren en te signaleren. Wat zie ik en
waar liggen de knelpunten binnen mijn team. Na overleg met mijn begeleider, ook aandacht
functionaris MIC-meldingen mijn mening en observatie gegeven. Na overleg met elkaar ervoor
gekozen om binnen ons team te gaan kijken waarom er weinig MIC-meldingen worden gemaakt. Er
zijn enkele gevallen binnen het team besproken waaruit bleek dat er wel een MIC-melding gemaakt
had moeten worden, maar niet is gedaan. Waar ligt dit aan? Dit ben ik gaan onderzoeken binnen
mijn team.
Veiligheid rondom geneesmiddelen is van groot belang. Wanneer er onjuiste geneesmiddelen
worden voorgeschreven, of geneesmiddelen onjuist worden gebruikt, ontstaat een risico op
gezondheidsschade. Ook op mijn werkplek worden er af en toe fouten gemaakt denk hierbij aan:
Medicatie buiten de baxter (rol) die over datum wordt gegeven. Of zalven en crèmes wat wordt
gesmeerd die over datum zijn. Dit kan komen door het zorgpersoneel, maar dit kan ook doordat de
zorgvrager zelf een fout maakt. Of door andere disciplines zoals apotheker en arts. De meeste
zorgvragers krijgen de medicatie in eigen beheer, en hier en daar wordt dan wel eens medicatie
vergeten.
Voor cliënt is het belangrijk dat wij (bijna) fouten signaleren en zo nodig een actie op uit zetten. Dit
kan met de vraag: Kan cliënt nog wel zelfstandig medicatie in nemen? Of moeten wij dit overnemen?
Rapportage hierop is dan ook belangrijk om het te monitoren en zodat er tijdig aanpassingen
gemaakt kunnen worden als dit nodig is.
Per jaar belanden er namelijk 27.000 mensen in het ziekenhuis door verkeerd medicijngebruik. Dit
staat beschreven in instituut voor volksgezondheid. Een groot aantal overlijdt door medicatiefouten
en sinds 2013 neemt dat aantal niet af. In 2013 werd wettelijk vastgelegd dat de reden van
voorschrijven op een recept moet staan bij 23 geneesmiddelen die bij verkeerd voorschrijven
dodelijk zijn. Naar het effect van deze maatregel is geen onderzoek gedaan. Niemand weet dus of er
nog steeds mensen aan verkeerd gebruik van die groep medicijnen overlijden. In de top drie van
doodsoorzaken staat medicatiefouten op drie. Het gaat ook vaak mis bij de overdracht van
medicatiegegevens.
3
, Per jaar belanden 27.000 mensen in het ziekenhuis door verkeerd medicijngebruik. Een groot aantal
overlijdt door medicatiefouten en sinds 2013 neemt dat aantal niet af. In 2013 werd wettelijk
vastgelegd dat de reden van voorschrijven op een recept moet staan bij 23 geneesmiddelen die bij
verkeerd voorschrijven dodelijk zijn. Naar het effect van deze maatregel is geen onderzoek gedaan.
Niemand weet dus of er nog steeds mensen aan verkeerd gebruik van die groep medicijnen
overlijden. In de top drie van doodsoorzaken staat medicatiefouten op drie. Het gaat ook vaak mis bij
de overdracht van medicatiegegevens.
4. Controle op deellijsten en daardoor ook controle op medicatiegegevens en persoonsgegevens.
Tijdens de eerste maanden heb ik ervoor gekozen om te observeren en te signaleren. Wat zie ik en
waar liggen de knelpunten binnen mijn team. Na overleg met mijn begeleider, tevens aandacht
functionaris MIC-meldingen mening en observatie gegeven. Naar overleg met elkaar ervoor gekozen
om binnen ons team te kijken waarom er weinig MIC-meldingen worden gemaakt. Terwijl in de
praktijk zichtbaar is dat het er meerdere hadden moeten zijn. En waar ligt dit aan? Dit ben ik gaan
onderzoeken binnen mijn team.
Veiligheid rondom geneesmiddelen is van groot belang. Wanneer er onjuiste geneesmiddelen
worden voorgeschreven, of geneesmiddelen onjuist worden gebruikt, ontstaat een risico op
gezondheidsschade. Ook op mijn werkplek worden er af en toe fouten gemaakt. Medicatie die
over datum wordt gegeven. Of zalven en crèmes wat wordt gesmeerd die over datum zijn. Dit
kan komen door het zorgpersoneel, maar dit kan ook doordat de zorgvrager zelf een fout maakt.
Of door andere disciplines zoals apotheker en arts. De meeste zorgvragers krijgen de medicatie in
eigen beheer, en hier en daar wordt dan wel eens medicatie vergeten. Voor hen is het belangrijk
dat wij dit signaleren en zo nodig een actie op uit zetten. Met de vraag: Kan cliënt nog wel
zelfstandig medicatie in nemen? Of moeten wij dit overnemen. Rapportage hierop is dan ook
belangrijk om het te monitoren en zodat er tijdig aanpassingen gemaakt kunnen worden als dit
nodig is.
Per jaar belanden 27.000 mensen in het ziekenhuis door verkeerd medicijngebruik. Een groot aantal
overlijdt door medicatiefouten en sinds 2013 neemt dat aantal niet af. In 2013 werd wettelijk
vastgelegd dat de reden van voorschrijven op een recept moet staan bij 23 geneesmiddelen die bij
verkeerd voorschrijven dodelijk zijn. Naar het effect van deze maatregel is geen onderzoek gedaan.
Niemand weet dus of er nog steeds mensen aan verkeerd gebruik van die groep medicijnen
overlijden. In de top drie van doodsoorzaken staat medicatiefouten op drie. Het gaat ook vaak mis bij
de overdracht van medicatiegegevens.
Op de manier waarop we medicatiefouten zouden kunnen verminderen:
1. Houd je aan de protocol van je organisatie.
2. Bij verandering van behandelaar of ander beleid waar medicatie verandering aan vast zit, zorg voor
een waterdichte overdracht.
3. fouten moeten transparant zijn, mensen moeten leren van elkaars fouten.
4
