Samenvatting keuzeblok: Pijn
Samenvatting week 1:
Hoorcollege 1: Inleiding pathofysiologie van pijn
Anesthesiologie:
• Jong vak, ong 150 jaar oud
• Morton 1846 heeft als eerst gedaan is tandarts toen hij kies trok
Anesthesie middelen:
• Morfine: uit plantjes
• Cocaïne: lokaal anestheticum à -aïne= lokaal anesthesie
• Curare: komt uit lianen, is spierverslapper à zuenuw-spier overdracht stoppen,
gebruiken als iemand zn spieren gebruikt bij tegen de operatie vb. buikspieren
aanspannen waarbij darmen uit je buik perst bij grote wond
à = allemaal pijn genezen!
• Lachgas= onder narcose
Anesthesie; waar let je op:
• Bewusteloosheid
• Pijnstilling
• Spierverslapping, niet hartspier omdat hartspier zelf elektrisch signaal maakt à
spierverslappers werken alleen op willekeurige spieren aangestuurd door centraal
zenuwstelsel
• Vitale functies:
- Ademhaling
- Bloeddruk
- Temperatuur
- Vochthuishouding
- Bloedtransfusie
Let op: iemand afkoelen na reanimatie dat werkt!
Regionale anesthesie:
• Spinale anesthesie= naald door de dura dichter bij zenuwbaan met cocaïne
• Epidurale anesthesie= naald tussen ruggenwervels
• Plexusblokkade= hele plexus verdoofd
• Zenuwblokkade= 1 zenuw verdoofd
Werkterrein anesthesioloog:
• Pre-op screening
• Intensive care
• Reanimatie
• Trauma-opvang
• Pijnbestrijding
• Management
Pijnpoli’s:
• Zenuwblokkades zijn reden waardoor ze erbij betrokken zijn
• Multidisciplinaire pijnpoli’s: anesthesioloog, neuroloog, psychiater, revalidatie-arts,
psycholoog, maatschappelijk werker, verpleegkundige, PA/NP= gespecialiseerde
verpleegkundigen
Verschillende modellen:
• Bio-psychosociale model:
• Multidisciplinaire sequentiële model Utrecht:
, - = Model van aanpakken van de pijn
- Ziekte: deze ga je behandelen/ zelf rustnemen
- Klacht: stel de ziekte is niet te behandelen, dan komen ze voor de behandeling van
de pijn dus gaat de behandeling over de klacht à behandeling:
* Pillen
* Prikken
* Plakkers= TENS= elektrische stroom vanuit de huid
- Gevolgen: wanneer de behandeling van de klacht ook niet werkt en er een streep
staat door ziekte en klacht, gaat men eerst naar de pijnpoli en daarna naar de
psycholoog= cognitieve gedrgastherapie ß helpt ook tegen de klacht
- Depressie= meest voorkomende met pijn geassocieerde diagnose! En mensen die
depressief zijn, zijn meer gevoelig voor pijn
• Multidisciplinaire sequentiële model Nijmegen: zegt het maakt ook uit met
eigenschappen patiënt door psychologische vragenlijsten à Utrecht doet meer
tijdbesparend want ze hebben ook eigenschappen patiënt maar die komen later in het
model
Eigenschappen: pijn zit in genen, vrouwen meer
gevoelig voor pijn dan mannen, ook hormonen
beïnvloeden pijn
Ziekte en klacht= dokter aan het werk ß passief voor
de patiënt
Cognitieve gedragstherapie= patiënt aan het werk ß
actief voor de patiënt = veel moeilijker voor een patiënt
Chronische pijn:
• = een ziekte à bewezen door 2 experimenten; ze bewijzen het fenomeen centrale
sensitisatie wat de centrale component is van hyperalgesie en allodynia
• 1e experiment:
- Ontdekt: ratten aan het eind van de dag meer pijn dan aan het begin van de dag à
naarmate je blijft prikkelen wordt de respons met pijn veel groter= centrale
sensitisatie ß makkelijker prikkelbaar
- Dus bij chronische pijn wordt centraal zenuwstelsel prikkelbaarder, is onderzocht voor
de zelfde prikkel maar geldt waarschijnlijk ook voor verschillende prikkels is sprake bij
centraal en perifeer
• 2e experiment:
- Ontdekt: zenuw van rat gedeeltelijk doorgesneden, tijdje later rat dood en
ruggenmerg in stukjes en dan onder de microscoop à bleek vergroeiing
verschillende vezels.
- Normaal: pijn zit in diepe laag en tast in oppervlakkige laag, als de zenuw doorsnijdt
krijg je verloop van tijd verbinding tussen diepe en oppervlakkige laag à gevolg= tast
wordt als pijn aangevoeld! = allodynia
- Andere zenuwen kunnen hier ook bij betrokken worden, hoe langer het duurt hoe
groter pijn gebied wordt terwijl plek van letsel hetzelfde blijft
,Termen:
• Anesthesie= ongevoelig voor pijn
• Hypesthesie= verminderde gevoeligheid (vooral tast)
• Hyperesthesie= verhoogde gevoeligheid
• Analgesie= ongevoelig voor pijn
• Hypalgesie= verminderde gevoeligheid voor pijn
• Hyperalgesie= verhoogde gevoeligheid voor pijn
• Allodynie= niet-pijnlijke prikkels worden als pijnlijk ervaren
• Paresthesie= tinteling, spontane abnormale gevoelens die niet pijnlijk zijn
• Centrale sensitisatie= het gevoelig maken van het lichaam op een bepaalde stimulus
• Dysesthesie= combinatie van hypesthesie en allodynie
• Hyperpathie= overgevoeligheid voor pijnprikkels; na overschrijding pijndrempel treedt
overmatige, lang en aanhoudende pijn op.
à Hypesthesie, hyperalgesie, allodynie vaak met elkaar samen
Nieuwe ontwikkelingen:
• Verbetering van diagnostiek à lage rugpijn
• Bij chronische pijn zijn er afwijkingen in het zenuwstelsel à centraal en perifeer
• Zichtbaar te maken met hersenonderzoek (fMRI) en Quiantitative sensory testing (QST)
Pijn en het zenuwstelsel:
• Chronische pijn: sensitisatie:
- = overgevoelig zenuwstelsel door herhaalde prikkels en daardoor ‘te scherp afgesteld
alarm’
- Gevolg= pijn door gewone prikkels vb. aanraking, eten en drinken
- Oorzaak: vaak in zenuw(uiteinden) en hersenen
• Sensitisatie kan je meten:
- Hersenonderzoek:
* Normale verwerking: allereerst registratie van pijn in thalamus, daarna gaat prikkel
naar schors en wordt je je bewust= pijnmatrix
* Meten door: iemand prikkel geven en MRI scan te maken à de delen met actief
lichten op want die hebben hogere metabole activiteit
* Plasticiteit: ze zijn erachter gekomen dat naarmate je langer pijn hebt je hersenen
zich gaan aanpassen en gaan veranderen à centrale sensitisatie
- QST:
* Fijne tast: Von Frey filamenten: dunne haren
* Vibratiezin: trillende stemvork
* Diepe/ mechanische pijn: druk algometer
* Scherpe pijn: stompe naalden
* Temperatuurszin: thermode à warm/koud
* Allodynie: kwast, wattenstaafje
Pijn definitie= onplezierige sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijk
of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van dergelijke
beschadiging
à rouw zit dus niet in de definitie en is dus geen pijn volgens deze definitie
Pijnmodel volgens Loeser:
• Nociceptie: kern van de pijn= prikkeling pijn receptoren via
zenuwuiteinde
• Pijnwaarneming: door thalamus; kun je waarnemen met MRI en
ECG. Je telt hersenactiviteit bij elkaar op, waarbij de ruis
wegvalt en de pijnpiekjes overblijven, zodat je dat kunt zien.
, • Pijnbeleving: door cortex; kun je niet vragen dus ga je pijngedrag observeren
• Pijngedrag: wat je doet met je pijn en hoe je ermee omgaat, stel iemand onder narcose
à zie je bloeddruk en hartslag omhoog bij stress dus pijn.
Pijn indelingen:
• Nociceptief (weefselschade) – neuropathisch (zenuwschade)
• Goedaardig (benigne) – kwaadaardig (maligne)
• Acuut – chronisch
Nociceptieve pijn:
• Komt door weefselschade
• 2 soorten:
- Somatisch: huid, botten, spieren, pezen à constant, knagend, kloppend, scherp
begrensd
- Visceraal: inwendige organen vb. hart, longen, darmen, lever, milt à aanvalsgewijs,
diep, knijpend, slecht begrensd
• Onderscheid omdat anamnese anders is à diepe structuren (ook somatisch zoals
wervels) geven vaak gerefereerde pijn. De pijn wordt dus op andere plek waargenomen
dan waar de pijn is ontstaan à geeft onbegrip
Neuropathische pijn:
• Branderig, elektrisch schietend
• 2 soorten:
- Perifeer: diabetes (sokvormige pijn), carpaal tunnelsyndroom, fantoompijn,
postherpetische gordelroospijn
- Centraal: neurogene claudicatio, thalamussyndroom (=infarct in thalamus waar
demping plaatsvindt), dwarslaesie (=pijn op niveau van dwarslaesie)
Acuut vs. chronisch:
• Acuut:
- Bekende bron, symptoom, functie, voorspelbaar, selflimiting, reactie autonome zs
- Rustnemen, voorkomen van schade, heeft duidelijke functie, voorspelbaar in de zin
van je kunt weten wanneer het ongeveer zal genezen.
• Chronisch:
- Bron onduidelijk, ziekte, geen relatie met weefselschade, psychische consequenties,
sociale consequenties, >3 maanden
- Bron meestal onduidelijk, maar bij kanker weet je bijv. wel waar het vandaan komt.
De pijn is zelf ook de ziekte.
ALTISs:
• ALTIS= aard, lokalisatie, tijd, intensiteit, samenhang
• S= sympaticus: je hartslag gaat omhoog, bloeddruk omhoog, en je trekt bleek weg. Dat
kan ook bij chronische pijn bestaan en dan kan dat blijven. Dit is vooral zo als je last heb
van 1 extremiteit. Het been kan blauw en koud worden, geeft ischemie en kan de pijn
onderhouden.
Conclusie:
• Voor chronische pijn is het ‘medisch model’ alleen onvoldoende
• De sequentiële multidisciplinaire benadering is efficiënt en komt tegemoet aan de
wensen van de patiënt
• In de toekomst is er verbetering van diagnostiek te verwachten
Samenvatting week 1:
Hoorcollege 1: Inleiding pathofysiologie van pijn
Anesthesiologie:
• Jong vak, ong 150 jaar oud
• Morton 1846 heeft als eerst gedaan is tandarts toen hij kies trok
Anesthesie middelen:
• Morfine: uit plantjes
• Cocaïne: lokaal anestheticum à -aïne= lokaal anesthesie
• Curare: komt uit lianen, is spierverslapper à zuenuw-spier overdracht stoppen,
gebruiken als iemand zn spieren gebruikt bij tegen de operatie vb. buikspieren
aanspannen waarbij darmen uit je buik perst bij grote wond
à = allemaal pijn genezen!
• Lachgas= onder narcose
Anesthesie; waar let je op:
• Bewusteloosheid
• Pijnstilling
• Spierverslapping, niet hartspier omdat hartspier zelf elektrisch signaal maakt à
spierverslappers werken alleen op willekeurige spieren aangestuurd door centraal
zenuwstelsel
• Vitale functies:
- Ademhaling
- Bloeddruk
- Temperatuur
- Vochthuishouding
- Bloedtransfusie
Let op: iemand afkoelen na reanimatie dat werkt!
Regionale anesthesie:
• Spinale anesthesie= naald door de dura dichter bij zenuwbaan met cocaïne
• Epidurale anesthesie= naald tussen ruggenwervels
• Plexusblokkade= hele plexus verdoofd
• Zenuwblokkade= 1 zenuw verdoofd
Werkterrein anesthesioloog:
• Pre-op screening
• Intensive care
• Reanimatie
• Trauma-opvang
• Pijnbestrijding
• Management
Pijnpoli’s:
• Zenuwblokkades zijn reden waardoor ze erbij betrokken zijn
• Multidisciplinaire pijnpoli’s: anesthesioloog, neuroloog, psychiater, revalidatie-arts,
psycholoog, maatschappelijk werker, verpleegkundige, PA/NP= gespecialiseerde
verpleegkundigen
Verschillende modellen:
• Bio-psychosociale model:
• Multidisciplinaire sequentiële model Utrecht:
, - = Model van aanpakken van de pijn
- Ziekte: deze ga je behandelen/ zelf rustnemen
- Klacht: stel de ziekte is niet te behandelen, dan komen ze voor de behandeling van
de pijn dus gaat de behandeling over de klacht à behandeling:
* Pillen
* Prikken
* Plakkers= TENS= elektrische stroom vanuit de huid
- Gevolgen: wanneer de behandeling van de klacht ook niet werkt en er een streep
staat door ziekte en klacht, gaat men eerst naar de pijnpoli en daarna naar de
psycholoog= cognitieve gedrgastherapie ß helpt ook tegen de klacht
- Depressie= meest voorkomende met pijn geassocieerde diagnose! En mensen die
depressief zijn, zijn meer gevoelig voor pijn
• Multidisciplinaire sequentiële model Nijmegen: zegt het maakt ook uit met
eigenschappen patiënt door psychologische vragenlijsten à Utrecht doet meer
tijdbesparend want ze hebben ook eigenschappen patiënt maar die komen later in het
model
Eigenschappen: pijn zit in genen, vrouwen meer
gevoelig voor pijn dan mannen, ook hormonen
beïnvloeden pijn
Ziekte en klacht= dokter aan het werk ß passief voor
de patiënt
Cognitieve gedragstherapie= patiënt aan het werk ß
actief voor de patiënt = veel moeilijker voor een patiënt
Chronische pijn:
• = een ziekte à bewezen door 2 experimenten; ze bewijzen het fenomeen centrale
sensitisatie wat de centrale component is van hyperalgesie en allodynia
• 1e experiment:
- Ontdekt: ratten aan het eind van de dag meer pijn dan aan het begin van de dag à
naarmate je blijft prikkelen wordt de respons met pijn veel groter= centrale
sensitisatie ß makkelijker prikkelbaar
- Dus bij chronische pijn wordt centraal zenuwstelsel prikkelbaarder, is onderzocht voor
de zelfde prikkel maar geldt waarschijnlijk ook voor verschillende prikkels is sprake bij
centraal en perifeer
• 2e experiment:
- Ontdekt: zenuw van rat gedeeltelijk doorgesneden, tijdje later rat dood en
ruggenmerg in stukjes en dan onder de microscoop à bleek vergroeiing
verschillende vezels.
- Normaal: pijn zit in diepe laag en tast in oppervlakkige laag, als de zenuw doorsnijdt
krijg je verloop van tijd verbinding tussen diepe en oppervlakkige laag à gevolg= tast
wordt als pijn aangevoeld! = allodynia
- Andere zenuwen kunnen hier ook bij betrokken worden, hoe langer het duurt hoe
groter pijn gebied wordt terwijl plek van letsel hetzelfde blijft
,Termen:
• Anesthesie= ongevoelig voor pijn
• Hypesthesie= verminderde gevoeligheid (vooral tast)
• Hyperesthesie= verhoogde gevoeligheid
• Analgesie= ongevoelig voor pijn
• Hypalgesie= verminderde gevoeligheid voor pijn
• Hyperalgesie= verhoogde gevoeligheid voor pijn
• Allodynie= niet-pijnlijke prikkels worden als pijnlijk ervaren
• Paresthesie= tinteling, spontane abnormale gevoelens die niet pijnlijk zijn
• Centrale sensitisatie= het gevoelig maken van het lichaam op een bepaalde stimulus
• Dysesthesie= combinatie van hypesthesie en allodynie
• Hyperpathie= overgevoeligheid voor pijnprikkels; na overschrijding pijndrempel treedt
overmatige, lang en aanhoudende pijn op.
à Hypesthesie, hyperalgesie, allodynie vaak met elkaar samen
Nieuwe ontwikkelingen:
• Verbetering van diagnostiek à lage rugpijn
• Bij chronische pijn zijn er afwijkingen in het zenuwstelsel à centraal en perifeer
• Zichtbaar te maken met hersenonderzoek (fMRI) en Quiantitative sensory testing (QST)
Pijn en het zenuwstelsel:
• Chronische pijn: sensitisatie:
- = overgevoelig zenuwstelsel door herhaalde prikkels en daardoor ‘te scherp afgesteld
alarm’
- Gevolg= pijn door gewone prikkels vb. aanraking, eten en drinken
- Oorzaak: vaak in zenuw(uiteinden) en hersenen
• Sensitisatie kan je meten:
- Hersenonderzoek:
* Normale verwerking: allereerst registratie van pijn in thalamus, daarna gaat prikkel
naar schors en wordt je je bewust= pijnmatrix
* Meten door: iemand prikkel geven en MRI scan te maken à de delen met actief
lichten op want die hebben hogere metabole activiteit
* Plasticiteit: ze zijn erachter gekomen dat naarmate je langer pijn hebt je hersenen
zich gaan aanpassen en gaan veranderen à centrale sensitisatie
- QST:
* Fijne tast: Von Frey filamenten: dunne haren
* Vibratiezin: trillende stemvork
* Diepe/ mechanische pijn: druk algometer
* Scherpe pijn: stompe naalden
* Temperatuurszin: thermode à warm/koud
* Allodynie: kwast, wattenstaafje
Pijn definitie= onplezierige sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijk
of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van dergelijke
beschadiging
à rouw zit dus niet in de definitie en is dus geen pijn volgens deze definitie
Pijnmodel volgens Loeser:
• Nociceptie: kern van de pijn= prikkeling pijn receptoren via
zenuwuiteinde
• Pijnwaarneming: door thalamus; kun je waarnemen met MRI en
ECG. Je telt hersenactiviteit bij elkaar op, waarbij de ruis
wegvalt en de pijnpiekjes overblijven, zodat je dat kunt zien.
, • Pijnbeleving: door cortex; kun je niet vragen dus ga je pijngedrag observeren
• Pijngedrag: wat je doet met je pijn en hoe je ermee omgaat, stel iemand onder narcose
à zie je bloeddruk en hartslag omhoog bij stress dus pijn.
Pijn indelingen:
• Nociceptief (weefselschade) – neuropathisch (zenuwschade)
• Goedaardig (benigne) – kwaadaardig (maligne)
• Acuut – chronisch
Nociceptieve pijn:
• Komt door weefselschade
• 2 soorten:
- Somatisch: huid, botten, spieren, pezen à constant, knagend, kloppend, scherp
begrensd
- Visceraal: inwendige organen vb. hart, longen, darmen, lever, milt à aanvalsgewijs,
diep, knijpend, slecht begrensd
• Onderscheid omdat anamnese anders is à diepe structuren (ook somatisch zoals
wervels) geven vaak gerefereerde pijn. De pijn wordt dus op andere plek waargenomen
dan waar de pijn is ontstaan à geeft onbegrip
Neuropathische pijn:
• Branderig, elektrisch schietend
• 2 soorten:
- Perifeer: diabetes (sokvormige pijn), carpaal tunnelsyndroom, fantoompijn,
postherpetische gordelroospijn
- Centraal: neurogene claudicatio, thalamussyndroom (=infarct in thalamus waar
demping plaatsvindt), dwarslaesie (=pijn op niveau van dwarslaesie)
Acuut vs. chronisch:
• Acuut:
- Bekende bron, symptoom, functie, voorspelbaar, selflimiting, reactie autonome zs
- Rustnemen, voorkomen van schade, heeft duidelijke functie, voorspelbaar in de zin
van je kunt weten wanneer het ongeveer zal genezen.
• Chronisch:
- Bron onduidelijk, ziekte, geen relatie met weefselschade, psychische consequenties,
sociale consequenties, >3 maanden
- Bron meestal onduidelijk, maar bij kanker weet je bijv. wel waar het vandaan komt.
De pijn is zelf ook de ziekte.
ALTISs:
• ALTIS= aard, lokalisatie, tijd, intensiteit, samenhang
• S= sympaticus: je hartslag gaat omhoog, bloeddruk omhoog, en je trekt bleek weg. Dat
kan ook bij chronische pijn bestaan en dan kan dat blijven. Dit is vooral zo als je last heb
van 1 extremiteit. Het been kan blauw en koud worden, geeft ischemie en kan de pijn
onderhouden.
Conclusie:
• Voor chronische pijn is het ‘medisch model’ alleen onvoldoende
• De sequentiële multidisciplinaire benadering is efficiënt en komt tegemoet aan de
wensen van de patiënt
• In de toekomst is er verbetering van diagnostiek te verwachten
