Casusanalyse 2
Inleiding
Tijdens het uitwerken van deze casusanalyse ben ik werkzaam in het Franciscus Vlietland.
Ik heb er voor gekozen om mijn hoogcomplexe casusanalyse uit te werken op de verloskamers.
Dit omdat hier meer hoog complexe casussen voorkomen dan op de zwangeren en de kraamafdeling
in het Franciscus Vlietland.
,Ik heb gekozen voor een casus waarin de patiënt een heftige partus heeft gehad waarbij er uiteindelijk
sprake is geweest van fundusexpressie en een kiwi extractie ivm cortonen pathologie. Het kindje had
een goede start.
Ik heb voor deze casus gekozen omdat er meerdere componenten in de partus voorkomen zoals de
fundusexpressie icm een kiwi.
Voor mw en partner is het een heftige situatie omdat er ineens veel tegelijk gebeurd waar ook de
gynaecoloog bij moet komen.
In deze casusanalyse beschrijf ik allereerst de casus. Aan de hand van de casus zal ik actuele en
potentiële verpleegproblemen gaan analyseren en uitschrijven volgens de patronen van Gordon.
Ik werk deze uit via de PES structuur en werk hierbij ook de interventies uit.
Ik ga gebruik maken van aanvullende methodieken om een volledig beeld te krijgen van de casus.
Zodra ik de casus geanalyseerd heb, zal ik een reflectieverslag schrijven om zo bewijs te kunnen
verzamelen voor in mijn portfolio.
Aan het einde van deze casusanalyse zal ik een literatuurlijst vermelden en een uitwerking van het
ziektebeeld microdeletie.
NB: Alle gegevens met betrekking tot de casus zijn verkregen door middel van de beschikbare
gegevens in het dossier van de patiënt, zoals anamnese, rapportages, naslag, metingen, controles en
gescande gegevens. Ook door middel van contact en het verzorgen van de patiënt heb ik informatie
kunnen verzamelen en gebruikt met het uitwerken van de casus.
In verband met de privacy wordt er een fictieve naam gebruikt.
Inhoudsopgave
Casusbeschrijving 3
1
,Gezondheidspatronen van Gordon 4
Gezondheidsbeleving en instandhouding 4
Voedings- en stofwisselingspatroon 7
Uitscheidingspatroon 12
Activiteitenpatroon 14
Slaap- en rustpatroon 17
Cognitie- en waarnemingspatroon 18
Zelfbelevingspatroon 20
Rollen- en relatiepatroon 21
Seksualiteits- en voortplantingspatroon 22
Stressverwerkingspatroon 23
Waarde- en levensovertuigingspatroon 24
Aanvullend onderzoek 25
CTG 25
Astrupp 25
MEOWS 26
Balans model van Bakker 27
Reflectie 28
Uitwerking ziektebeelden 30
Microdeletie 30
Kiwi extractie 30
Literatuurlijst 32
Bijlagen 33
Protocol GBS profylaxe 33
Protocol vacuum/ kiwi extractie 37
Protocol pijn bij neonaat 41
Casusbeschrijving
Persoonlijke gegevens
Naam: Mw. G
Geboren: 10-04-1990
Graviditeit: G2 P1 M0
Burgerlijke staat: Ongehuwd, samenwonend
2
, Etniciteit: Turkse afkomst, spreekt goed nederlands
Werkstatus: Parttime baan
Lengte/gewicht: 160 cm/ 65 kg BMI: 25,4
Sociaal: Ruim sociaal vangnet
Gezondheidstoestand
Voorgeschiedenis: Partus immatures
Controle: 2e lijn ivm partus immatures in de anamnese
Intoxicaties: Nooit gerookt, geen alcohol & drugs gebruik
Allergieën: Geen allergieën bekend
Huidige medicatie: Ferrofumaraat 2xdd 1 tablet, Utrogestan 1xdd tot 36 wkn.
A terme: 29-10-2018
Bloedgroep: O positief
Opname indicatie: Partus immatures in de anamnese en GBS positief
Verloop opname
Mw is bekend bij ons ivm partus immatures in de anamnese. Mw heeft hiervoor een cerclage gehad
bij 13 weken zwangerschap.
Op SEO verdikte nekplooi te zien. Mw heeft een amniocentese gehad. Hieruit bleek microdeletie.
Overleg geweest met EMC, mw mag in de 2e lijn onder controle blijven en in de 2e lijn bevallen.
Mw is voordat mw ging bevallen meerdere keren opgenomen geweest op de afdeling.
1e keer → observatie buikpijn ivm mogelijke urineweginfectie. Start AB per os.
2e keer → Steken en krampen in de onderbuik a 10 min en helderrood bloedverlies bij
afvegen bij 34+6 weken. Cerclage is verwijderd. Opname ter observatie. 1 Nachtje
gebleven.
3-10-2018 controle afspraak bij gynaecoloog. Krappe uitzetting te zien en oligohydramnion. Beleid: 2-
3x per week CTG co.
10-10-2018 controle afspraak bij gynaecoloog. Last van pijnlijke contracties. Iom mw inleiding
amniotomie + syntocinon ingepland bij 38 weken, datum 15-10-2018.
Mw kwam op 12-10-2018 op de verloskamers met spontane weeën. Mw lijkt goed in partu.
Portio geheel verstreken en week. Ontsluiting 3 cm. Vliezen staand.
Mw is GBS positief, blijkt uit vaginakweek afgenomen bij verwijderen cerclage. Mw krijgt AB profylaxe.
1e gift 2 miljoen EH penicilline en daarna a 4 uur 1 miljoen EH penicilline gedurende de partus.
Tijdens 2e gift AB, vaginaal toucher verricht. Mw lijkt nu niet goed in partu. Toucher is gelijk gebleven.
Verloskundige heeft overleg gehad met DD gynaecoloog. Beleid: Stop AB profylaxe morgen
beoordelen doorleiden of afwachtend beleid gezien termijn 37+4 weken.
13-10-2018, mw kwam 9 uur op de afdeling. Vaginaal toucher gunstig voor amniotomie.
Mw wordt doorgeleid. Vliezen zijn gebroken en mw is gestart met syntocinon. Vruchtwater is kleurloos
en mw heeft 4 cm ontsluiting.
Tijdens de partus heeft mw weer AB profylaxe gekregen.
Om 13.30 uur aanhoudende bradycardieen van de foetus tot 50 bpm met weinig herstel. Stop synto
en iom DD gynaecoloog is er tractocile iv gegeven en afwachten of CTG verbeterd.
CTG verbeterd. 14 uur herstart met synto. VT: 8 cm ontsluiting.
15.20 uur start actief meepersen.
15.50 uur synto verhoogd ivm afname kracht van de weeën en persen. Start fundusexpressie.
15.55 uur DD gynaecoloog wordt gebeld ivm cortonen pathologie. Neemt niet op.
16.01 uur DD gynaecoloog aan de telefoon, komt er direct aan.
16.08 uur geboorte kind dmv een kiwi extractie van 1 tractie en fundusexpressie.
16.14 uur geboorte placenta.
Geboorte van een meisje. Apgar score van 9/10. Arteriële astrup→ PH: 7,17 BE: - 6,8.
Geboorte gewicht 2690 gram.
Mw heeft totaal 400 ml bloed verloren. HB voor de partus: 7,5. Na de partus: 6,6.
Er is een consult gemaakt voor de kinderarts ivm een kiwi extractie en de microdeletie.
3
Inleiding
Tijdens het uitwerken van deze casusanalyse ben ik werkzaam in het Franciscus Vlietland.
Ik heb er voor gekozen om mijn hoogcomplexe casusanalyse uit te werken op de verloskamers.
Dit omdat hier meer hoog complexe casussen voorkomen dan op de zwangeren en de kraamafdeling
in het Franciscus Vlietland.
,Ik heb gekozen voor een casus waarin de patiënt een heftige partus heeft gehad waarbij er uiteindelijk
sprake is geweest van fundusexpressie en een kiwi extractie ivm cortonen pathologie. Het kindje had
een goede start.
Ik heb voor deze casus gekozen omdat er meerdere componenten in de partus voorkomen zoals de
fundusexpressie icm een kiwi.
Voor mw en partner is het een heftige situatie omdat er ineens veel tegelijk gebeurd waar ook de
gynaecoloog bij moet komen.
In deze casusanalyse beschrijf ik allereerst de casus. Aan de hand van de casus zal ik actuele en
potentiële verpleegproblemen gaan analyseren en uitschrijven volgens de patronen van Gordon.
Ik werk deze uit via de PES structuur en werk hierbij ook de interventies uit.
Ik ga gebruik maken van aanvullende methodieken om een volledig beeld te krijgen van de casus.
Zodra ik de casus geanalyseerd heb, zal ik een reflectieverslag schrijven om zo bewijs te kunnen
verzamelen voor in mijn portfolio.
Aan het einde van deze casusanalyse zal ik een literatuurlijst vermelden en een uitwerking van het
ziektebeeld microdeletie.
NB: Alle gegevens met betrekking tot de casus zijn verkregen door middel van de beschikbare
gegevens in het dossier van de patiënt, zoals anamnese, rapportages, naslag, metingen, controles en
gescande gegevens. Ook door middel van contact en het verzorgen van de patiënt heb ik informatie
kunnen verzamelen en gebruikt met het uitwerken van de casus.
In verband met de privacy wordt er een fictieve naam gebruikt.
Inhoudsopgave
Casusbeschrijving 3
1
,Gezondheidspatronen van Gordon 4
Gezondheidsbeleving en instandhouding 4
Voedings- en stofwisselingspatroon 7
Uitscheidingspatroon 12
Activiteitenpatroon 14
Slaap- en rustpatroon 17
Cognitie- en waarnemingspatroon 18
Zelfbelevingspatroon 20
Rollen- en relatiepatroon 21
Seksualiteits- en voortplantingspatroon 22
Stressverwerkingspatroon 23
Waarde- en levensovertuigingspatroon 24
Aanvullend onderzoek 25
CTG 25
Astrupp 25
MEOWS 26
Balans model van Bakker 27
Reflectie 28
Uitwerking ziektebeelden 30
Microdeletie 30
Kiwi extractie 30
Literatuurlijst 32
Bijlagen 33
Protocol GBS profylaxe 33
Protocol vacuum/ kiwi extractie 37
Protocol pijn bij neonaat 41
Casusbeschrijving
Persoonlijke gegevens
Naam: Mw. G
Geboren: 10-04-1990
Graviditeit: G2 P1 M0
Burgerlijke staat: Ongehuwd, samenwonend
2
, Etniciteit: Turkse afkomst, spreekt goed nederlands
Werkstatus: Parttime baan
Lengte/gewicht: 160 cm/ 65 kg BMI: 25,4
Sociaal: Ruim sociaal vangnet
Gezondheidstoestand
Voorgeschiedenis: Partus immatures
Controle: 2e lijn ivm partus immatures in de anamnese
Intoxicaties: Nooit gerookt, geen alcohol & drugs gebruik
Allergieën: Geen allergieën bekend
Huidige medicatie: Ferrofumaraat 2xdd 1 tablet, Utrogestan 1xdd tot 36 wkn.
A terme: 29-10-2018
Bloedgroep: O positief
Opname indicatie: Partus immatures in de anamnese en GBS positief
Verloop opname
Mw is bekend bij ons ivm partus immatures in de anamnese. Mw heeft hiervoor een cerclage gehad
bij 13 weken zwangerschap.
Op SEO verdikte nekplooi te zien. Mw heeft een amniocentese gehad. Hieruit bleek microdeletie.
Overleg geweest met EMC, mw mag in de 2e lijn onder controle blijven en in de 2e lijn bevallen.
Mw is voordat mw ging bevallen meerdere keren opgenomen geweest op de afdeling.
1e keer → observatie buikpijn ivm mogelijke urineweginfectie. Start AB per os.
2e keer → Steken en krampen in de onderbuik a 10 min en helderrood bloedverlies bij
afvegen bij 34+6 weken. Cerclage is verwijderd. Opname ter observatie. 1 Nachtje
gebleven.
3-10-2018 controle afspraak bij gynaecoloog. Krappe uitzetting te zien en oligohydramnion. Beleid: 2-
3x per week CTG co.
10-10-2018 controle afspraak bij gynaecoloog. Last van pijnlijke contracties. Iom mw inleiding
amniotomie + syntocinon ingepland bij 38 weken, datum 15-10-2018.
Mw kwam op 12-10-2018 op de verloskamers met spontane weeën. Mw lijkt goed in partu.
Portio geheel verstreken en week. Ontsluiting 3 cm. Vliezen staand.
Mw is GBS positief, blijkt uit vaginakweek afgenomen bij verwijderen cerclage. Mw krijgt AB profylaxe.
1e gift 2 miljoen EH penicilline en daarna a 4 uur 1 miljoen EH penicilline gedurende de partus.
Tijdens 2e gift AB, vaginaal toucher verricht. Mw lijkt nu niet goed in partu. Toucher is gelijk gebleven.
Verloskundige heeft overleg gehad met DD gynaecoloog. Beleid: Stop AB profylaxe morgen
beoordelen doorleiden of afwachtend beleid gezien termijn 37+4 weken.
13-10-2018, mw kwam 9 uur op de afdeling. Vaginaal toucher gunstig voor amniotomie.
Mw wordt doorgeleid. Vliezen zijn gebroken en mw is gestart met syntocinon. Vruchtwater is kleurloos
en mw heeft 4 cm ontsluiting.
Tijdens de partus heeft mw weer AB profylaxe gekregen.
Om 13.30 uur aanhoudende bradycardieen van de foetus tot 50 bpm met weinig herstel. Stop synto
en iom DD gynaecoloog is er tractocile iv gegeven en afwachten of CTG verbeterd.
CTG verbeterd. 14 uur herstart met synto. VT: 8 cm ontsluiting.
15.20 uur start actief meepersen.
15.50 uur synto verhoogd ivm afname kracht van de weeën en persen. Start fundusexpressie.
15.55 uur DD gynaecoloog wordt gebeld ivm cortonen pathologie. Neemt niet op.
16.01 uur DD gynaecoloog aan de telefoon, komt er direct aan.
16.08 uur geboorte kind dmv een kiwi extractie van 1 tractie en fundusexpressie.
16.14 uur geboorte placenta.
Geboorte van een meisje. Apgar score van 9/10. Arteriële astrup→ PH: 7,17 BE: - 6,8.
Geboorte gewicht 2690 gram.
Mw heeft totaal 400 ml bloed verloren. HB voor de partus: 7,5. Na de partus: 6,6.
Er is een consult gemaakt voor de kinderarts ivm een kiwi extractie en de microdeletie.
3
