ZSO Meningitis
Hoofdstuk 24: Infecties
Infecties van het centrale zenuwstelsel kunnen zich beperken tot een ontsteking van de meningen
( meningitis), of tot het hersenparenchym ( encefalitis); vaak is er een combinatie van beide
(meningo-encefalitis). Een afgekapselde purulente ontsteking in het hersenparenchym is een
hersenabces. Een purulente ontsteking in een bestaand compartiment een empyeem (zoals
subduraal empyeem).
Het klinische beeld bij een meningitis wordt vooral gekenmerkt door hoofdpijn en koorts,
vaak met meningeale prikkeling. Bij een parenchymateuze ontsteking staan focale
uitvalsverschijnselen op de voorgrond. Bij meningitis komen echter soms ook focale verschijnselen
voor, bijvoorbeeld door een herseninfarct als complicatie; en een hersenabces presenteert zich
soms alleen met hoofdpijn en koorts, zonder focale verschijnselen.
In de meeste gevallen wordt een meningitis veroorzaakt door een virus; bacteriële
meningitis is zeldzamer. In Nederland worden per jaar 450 mensen opgenomen met een bacteriële
meningitis, met Streptococcus pneumoniae (pneumokok) en Neisseria meningitidis (meningokok)
als veelvoorkomende verwekkers. In Nederland wordt meningitis zelden veroorzaakt door een
mycobacterium, maar tuberculeuze meningitis komt wereldwijd veel voor.
Hoofdpijn en koorts
Als er geen voor de hand liggende verklaring is voor de koorts moet je zoeken naar meningeale
prikkeling. De sensitiviteit hiervan bij meningitis is echter laag, maar wel zeer speci ek: de
sensitiviteit voor nekstijfheid en de tekenen van Brudzinski en Kernig zijn 5 %, de speci citeit 95 %.
Bij een patiënt met koorts en een gedaald bewustzijn, met of zonder meningeale prikkeling, moet
altijd gedacht worden aan een meningitis of een andere infectie van het centrale zenuwstelsel.
Bacteriële meningitis
De laatste 25 jaar zijn vaccins tegen een aantal belangrijke verwekkers van meningitis in het
vaccinatieprogramma opgenomen (subtypen van Haemophilus in uenzae, meningokokken,
pneumokokken). Als gevolg hiervan is bacteriële meningitis nu vooral een ziekte van volwassenen
met als belangrijkste verwekker de pneumokok, die tegenwoordig 70 % van alle gevallen
veroorzaakt.
Een bacteriële meningitis ontstaat meestal door hematogene verspreiding vanuit de neus-
keelholte. Het micro-organisme kan de liquorruimte ook bereiken via een open verbinding
(bijvoorbeeld myelomeningokèle, schedelbasisfractuur, neurochirurgische ingreep) of vanuit een bij
de liquorruimte gelegen infectiehaard, zoals een otitis media of sinusitis frontalis.
- Kliniek: De presentatie van bacteriële meningitis verschilt per leeftijdsgroep, en kan vooral bij
kinderen en ouderen aspeci ek zijn. Bij neonaten kan een meningitis zich presenteren met
diarree, sufheid of respiratoire insuf ciëntie. Bij zuigelingen vaak met huilerigheid, koorts, een
gespannen fontanel, opisthotonus en epileptische insulten. Bij kinderen met
meningokokkenziekte (zowel sepsis als meningitis) treden petechiën en de typische kenmerken
van meningitis, zoals nekstijfheid en gedaald bewustzijn, pas laat in het beloop op. Bij
presentatie op de spoedeisende hulp hebben vrijwel alle volwassen patiënten met bacteriële
meningitis minstens twee van de vier kenmerken koorts, hoofdpijn, nekstijfheid en een gedaald
bewustzijn. De klassieke trias koorts, nekstijfheid en een gedaald bewustzijn is slechts
aanwezig bij een minderheid van de patiënten. De helft van de volwassen patiënten
presenteert zich met een acuut ziektebeeld waarbij de symptomen korter dan 24 uur aanwezig
zijn. Een derde van deze patiënten heeft neurologische uitvalsverschijnselen en één op de zes
patiënten is in coma.
- Aanvullend onderzoek: Bij een acute presentatie moet met de grootste spoed materiaal worden
afgenomen voor het aantonen van een verwekker: bloed voor bloedkweken en liquor voor
liquoronderzoek. Bij bewustzijnsdaling, focale uitvalsverschijnselen of papiloedeem moet
fi fi fl fi fi
, eerst een CT gemaakt worden om verplaatsing van intracraniële structuren uit te sluiten.
Bij een dergelijke verplaatsing, door bijvoorbeeld een abces, subduraal empyeem of diffuus
hersenoedeem, zou lumbaalpunctie tot inklemming kunnen leiden. Het maken van een CT mag
echter niet leiden tot uitstel van behandeling. Dat betekent dat na het afnemen van
bloedkweken, waarbij in 80 % van de gevallen een verwekker wordt gevonden, direct wordt
gestart met antibiotica in hoge dosering in combinatie met dexamethason. Daarna wordt de
CT gemaakt, zo mogelijk alsnog gevolgd door een lumbaalpunctie.
- Lumbaal punctie: Om liquor te kunnen afnemen moet een
naald in de subarachnoïdale ruimte gebracht worden. Het
ruggenmerg bij volwassenen eindigt normaliter ter hoogte van
de wervel Th12 of L1. Daarom wordt een lumbale punctie
(LP) meestal uitgevoerd tussen de processi spinosi van de
wervels L4 en L5 of lager, waar de subarachnoïdale ruimte
slechts gevuld is met liquor en de zenuwwortels van de cauda
equina. De zenuwwortels liggen betrekkelijk los in de liquor
en kunnen niet beschadigd raken door de punctienaald. De
patiënt moet voor de punctie in zijligging liggen of
voorovergebogen op een onderzoekbank zitten.
- Naast intracraniële ruimte-innemende processen zijn
stollingsstoornissen, huidinfecties ter plaatse van de
punctie en verdenking op myelumcompressie andere
contra-indicaties voor het verrichten van een
lumbaalpunctie. Patiënten met septische shock moeten
eerst gestabiliseerd worden voordat een lumbaalpunctie
verricht kan worden.
- Behalve enkele dagen hoofdpijn (door liquorhypotensie)
heeft een LP vrijwel geen risico’s of bijwerkingen. Een LP
kan echter wel gevaarlijk zijn bij verplaatsing van
intracraniële structuren en bij een tumor of abces in het
hogergelegen deel van het wervelkanaal. Door afnemen van
liquor kan dan een drukgradiënt ontstaan die kan leiden tot
verdere verplaatsing van weefsel, met toegenomen uitval
van de hersenen of het ruggenmerg als gevolg.
- De liquordruk is meestal verhoogd. In de troebele liquor worden leukocyten gevonden in
combinatie met een verhoogd eiwit- en een verlaagd glucosegehalte. Een vrijwel normale
liquor sluit de diagnose echter niet uit. De verwekker wordt in 80 % van de gevallen
aangetoond in het grampreparaat en kan daarnaast worden gekweekt uit de liquor, het
bloed of uit petechiën. Ten slotte moet bij iedere patiënt met pneumokokkenmeningitis
aanvullend röntgenonderzoek worden verricht van thorax, sinussen en mastoïden om
lokale infectiehaarden op te sporen.
Hoofdstuk 24: Infecties
Infecties van het centrale zenuwstelsel kunnen zich beperken tot een ontsteking van de meningen
( meningitis), of tot het hersenparenchym ( encefalitis); vaak is er een combinatie van beide
(meningo-encefalitis). Een afgekapselde purulente ontsteking in het hersenparenchym is een
hersenabces. Een purulente ontsteking in een bestaand compartiment een empyeem (zoals
subduraal empyeem).
Het klinische beeld bij een meningitis wordt vooral gekenmerkt door hoofdpijn en koorts,
vaak met meningeale prikkeling. Bij een parenchymateuze ontsteking staan focale
uitvalsverschijnselen op de voorgrond. Bij meningitis komen echter soms ook focale verschijnselen
voor, bijvoorbeeld door een herseninfarct als complicatie; en een hersenabces presenteert zich
soms alleen met hoofdpijn en koorts, zonder focale verschijnselen.
In de meeste gevallen wordt een meningitis veroorzaakt door een virus; bacteriële
meningitis is zeldzamer. In Nederland worden per jaar 450 mensen opgenomen met een bacteriële
meningitis, met Streptococcus pneumoniae (pneumokok) en Neisseria meningitidis (meningokok)
als veelvoorkomende verwekkers. In Nederland wordt meningitis zelden veroorzaakt door een
mycobacterium, maar tuberculeuze meningitis komt wereldwijd veel voor.
Hoofdpijn en koorts
Als er geen voor de hand liggende verklaring is voor de koorts moet je zoeken naar meningeale
prikkeling. De sensitiviteit hiervan bij meningitis is echter laag, maar wel zeer speci ek: de
sensitiviteit voor nekstijfheid en de tekenen van Brudzinski en Kernig zijn 5 %, de speci citeit 95 %.
Bij een patiënt met koorts en een gedaald bewustzijn, met of zonder meningeale prikkeling, moet
altijd gedacht worden aan een meningitis of een andere infectie van het centrale zenuwstelsel.
Bacteriële meningitis
De laatste 25 jaar zijn vaccins tegen een aantal belangrijke verwekkers van meningitis in het
vaccinatieprogramma opgenomen (subtypen van Haemophilus in uenzae, meningokokken,
pneumokokken). Als gevolg hiervan is bacteriële meningitis nu vooral een ziekte van volwassenen
met als belangrijkste verwekker de pneumokok, die tegenwoordig 70 % van alle gevallen
veroorzaakt.
Een bacteriële meningitis ontstaat meestal door hematogene verspreiding vanuit de neus-
keelholte. Het micro-organisme kan de liquorruimte ook bereiken via een open verbinding
(bijvoorbeeld myelomeningokèle, schedelbasisfractuur, neurochirurgische ingreep) of vanuit een bij
de liquorruimte gelegen infectiehaard, zoals een otitis media of sinusitis frontalis.
- Kliniek: De presentatie van bacteriële meningitis verschilt per leeftijdsgroep, en kan vooral bij
kinderen en ouderen aspeci ek zijn. Bij neonaten kan een meningitis zich presenteren met
diarree, sufheid of respiratoire insuf ciëntie. Bij zuigelingen vaak met huilerigheid, koorts, een
gespannen fontanel, opisthotonus en epileptische insulten. Bij kinderen met
meningokokkenziekte (zowel sepsis als meningitis) treden petechiën en de typische kenmerken
van meningitis, zoals nekstijfheid en gedaald bewustzijn, pas laat in het beloop op. Bij
presentatie op de spoedeisende hulp hebben vrijwel alle volwassen patiënten met bacteriële
meningitis minstens twee van de vier kenmerken koorts, hoofdpijn, nekstijfheid en een gedaald
bewustzijn. De klassieke trias koorts, nekstijfheid en een gedaald bewustzijn is slechts
aanwezig bij een minderheid van de patiënten. De helft van de volwassen patiënten
presenteert zich met een acuut ziektebeeld waarbij de symptomen korter dan 24 uur aanwezig
zijn. Een derde van deze patiënten heeft neurologische uitvalsverschijnselen en één op de zes
patiënten is in coma.
- Aanvullend onderzoek: Bij een acute presentatie moet met de grootste spoed materiaal worden
afgenomen voor het aantonen van een verwekker: bloed voor bloedkweken en liquor voor
liquoronderzoek. Bij bewustzijnsdaling, focale uitvalsverschijnselen of papiloedeem moet
fi fi fl fi fi
, eerst een CT gemaakt worden om verplaatsing van intracraniële structuren uit te sluiten.
Bij een dergelijke verplaatsing, door bijvoorbeeld een abces, subduraal empyeem of diffuus
hersenoedeem, zou lumbaalpunctie tot inklemming kunnen leiden. Het maken van een CT mag
echter niet leiden tot uitstel van behandeling. Dat betekent dat na het afnemen van
bloedkweken, waarbij in 80 % van de gevallen een verwekker wordt gevonden, direct wordt
gestart met antibiotica in hoge dosering in combinatie met dexamethason. Daarna wordt de
CT gemaakt, zo mogelijk alsnog gevolgd door een lumbaalpunctie.
- Lumbaal punctie: Om liquor te kunnen afnemen moet een
naald in de subarachnoïdale ruimte gebracht worden. Het
ruggenmerg bij volwassenen eindigt normaliter ter hoogte van
de wervel Th12 of L1. Daarom wordt een lumbale punctie
(LP) meestal uitgevoerd tussen de processi spinosi van de
wervels L4 en L5 of lager, waar de subarachnoïdale ruimte
slechts gevuld is met liquor en de zenuwwortels van de cauda
equina. De zenuwwortels liggen betrekkelijk los in de liquor
en kunnen niet beschadigd raken door de punctienaald. De
patiënt moet voor de punctie in zijligging liggen of
voorovergebogen op een onderzoekbank zitten.
- Naast intracraniële ruimte-innemende processen zijn
stollingsstoornissen, huidinfecties ter plaatse van de
punctie en verdenking op myelumcompressie andere
contra-indicaties voor het verrichten van een
lumbaalpunctie. Patiënten met septische shock moeten
eerst gestabiliseerd worden voordat een lumbaalpunctie
verricht kan worden.
- Behalve enkele dagen hoofdpijn (door liquorhypotensie)
heeft een LP vrijwel geen risico’s of bijwerkingen. Een LP
kan echter wel gevaarlijk zijn bij verplaatsing van
intracraniële structuren en bij een tumor of abces in het
hogergelegen deel van het wervelkanaal. Door afnemen van
liquor kan dan een drukgradiënt ontstaan die kan leiden tot
verdere verplaatsing van weefsel, met toegenomen uitval
van de hersenen of het ruggenmerg als gevolg.
- De liquordruk is meestal verhoogd. In de troebele liquor worden leukocyten gevonden in
combinatie met een verhoogd eiwit- en een verlaagd glucosegehalte. Een vrijwel normale
liquor sluit de diagnose echter niet uit. De verwekker wordt in 80 % van de gevallen
aangetoond in het grampreparaat en kan daarnaast worden gekweekt uit de liquor, het
bloed of uit petechiën. Ten slotte moet bij iedere patiënt met pneumokokkenmeningitis
aanvullend röntgenonderzoek worden verricht van thorax, sinussen en mastoïden om
lokale infectiehaarden op te sporen.
