SECTIE 12: GALWEGEN EN GALWEG -PATHOLOGIE
CHOLELITHIASIS
Cholelithiasis: galwegaandoening veroorzaakt door galstenen.
- Cholesterolstenen
- Pigmentstenen, gevormd uit bilirubine.
Begrippen:
- Cholelithiasis: gal-lithiasis (→ steenvorming) in de galwegen.
o Dus: chole-cysto-lithiasis = galsteenvorming in de galblaas
- Cholecystitis: ontsteking (→ -itis) van de galblaas.
- Cholangitis: ontsteking van de galwegen.
ASYMPTOMATISCH
- Prevalentie asymptomatische cholelithiasis (bij mensen van 20-69 jaar) is 13%.
o 1% kans per jaar dat er toch klachten ontwikkelen.
- Prevalentie stijgt met leeftijd.
- 70% van de galstenen geven geen klachten, zijn asymptomatisch.
- Belangrijkste risicofactoren voor galstenen: FFFFF
o Fat
o Female
o Forty years old
o Fertile
o Fair (→ Westerse oorsprong)
- Andere risicofactoren:
o Zwangerschap
o Parenterale voeding (→ continue aanbod van voeding via buisje ipv via mond)
o Metabool syndroom: hypercholesterolemie (→ te hoog cholesterolgehalte in bloed)
o Veel afvallen: in korte tijd veel afbraak van vet
o Oestrogeengebruik
o Gebruik somatostatine-analogen
o Positieve familieanamnese
o Mutatie op het ABCG8 gen: codeert voor levereiwitten die gallipiden transporteren. Mutatie:
minder transport gallipiden, eerder ophoping in galblaas → verhoogd risico op
cholesterolgalstenen.
TRIAS VAN SYMPTOMEN
3 belangrijke symptomen die wijzen op galblaasstenen:
- Biliaire koliek: bewegingspijn door samentrekking van een buisvormige holte
- Uitstraling pijn rechtsom naar de rug
- Positieve reactie op eenvoudige analgetica (→ pijnstilling)
o Vermindering van de pijn door inname van paracetamol of NSAID’s.
Likelihood ratio (LR): 1,34.
135
,ONDERZOEK
- Symptomatisch: echo, anamnese
o Normale galblaaswand: dun en echografisch als een lijn zichtbaar.
o Galblaaswand is alleen te beoordelen als de galblaas gevuld is, bij samengevallen galblaas is
niets te zeggen over dikte van de wand.
o Galstenen weerkaatsen veel echogolven waardoor slagschaduw ontstaat.
o Bij cholecystitis: galblaaswand is verdikt.
▪ Als patiënt met galstenen ook koorts en pijn rechts in bovenbuik krijgt, is er vaak
sprake van cholecystitis.
- Geen labonderzoek.
Zie powerpoint
CHOLECYSTECTOMIE
Cholecystectomie: verwijderen van de galblaas.
Na cholecystectomie: 60-90% is klachtenvrij na ingreep.
Functie galblaas: in de lever wordt gal gemaakt dat wordt opgeslagen in de galblaas. Gal is belangrijk voor de
spijsvertering in de darm en met name voor de vertering van vetten.
- 2 functies gal:
o Excretie van cholesterol en bilirubine (→ afbraakproduct van heem uit rode bloedcellen)
o Opname van vetten.
Galsteenileus: ontstaat als een galsteen door een fistel de tractus digestivus in migreert. Afsluiting van de darm
door een grote galsteen.
Indicaties voor cholecystectomie:
- Bij symptomatische cholecystitis
- Acute cholecystitis
- Na andere galsteen-complicaties (→ bijv. pancreatitis)
- Galblaaspoliep > 1cm
- Verdenking op galblaascarcinoma
CHOLEDOCHOLITHIASIS (CBD-OBSTRUCTIE)
Choledocholithiasis: galsteen in de galwegen.
- Vaak asymptomatisch
- Diagnostiek:
o Echo: dilatatie van de galwegen en eventueel een steen in ductus choledochus
o MRCP/EUS
- Behandeling: ERCP
ERCP (ENDOSCOPISCHE RETROGRADE CHOLANGO PANCREATICOGRAFIE)
Alleen in galwegen.
136
,Steen wordt verwijderd in papil van Vater.
Bij de operatie wordt het peritoneum geopend en worden de vitale structuren rond de galblaas goed in beeld
gebracht (Critical View of Safety).
Ductus cysticus en arteriën moeten goed zichtbaar zijn, daarna wordt galblaas geclipt.
CHOLECYSTITIS
Cholecystitis: acute ontsteking van galblaaswand
- Klachten: pijn, koorts en leukocytose
- LO: Positief teken van Murphy: druk op de rechter bovenbuik geeft peritoneale prikkeling met actieve
défense of loslaatpijn.
- Echo: wandverdikking (verdikking = veel voorkomend symptoom bij ontsteking).
- Ontsteking (→ leukocytose: te veel witte bloedcellen) en milde leverfunctiestoornissen (verhoogde
ALAT/ASAT)
Cholangitis: ontsteking van de galwegen.
- Symptomen: Charcot’s triad:
o Koorts
o Pijn in rechterbovenbuik
o Icterus (= geelzucht), doordat gal lekt wat een gele kleur heeft
ACALCULEUZE CHOLECYSTITIS
Acalculeuze cholecystitis: cholecystitis zonder galstenen bij ernstig zieke patiënt.
Gevolg van ischemie (→ verminderde bloedvoorziening) naar de a. cystica.
Belangrijke factoren: ontsteking en oedeem waardoor bloedstroom wordt aangetast en er is stase gal in
galblaas als gevolg van galslib waardoor kanaalobstructie ontstaat.
Klinische symptomen worden verhuld door omstandigheden van de al ziekte patiënt.
Vroege diagnose noodzakelijk, anders mogelijk perforatie galblaas.
GEELZUCHT/ICTERUS
Prehepatisch: alles wat voor de lever ligt → denk aan hemolyse (→ afbraak rode bloedcellen) waarbij veel
hemoglobine vrijkomt wat niet verwerkt kan worden, of portale hypertensie waardoor microcirculatie van
lever is aangetast.
Hepatisch: lever zelf → bijv. transporterdefect of een defect lysosomaal eiwit waardoor stapeling optreedt.
Posthepatisch: verstoring in de galwegen.
137
, HEPATITIS
Hepatitis: leverontsteking.
Oorzaken:
- Toxisch: alcohol, drugs, bepaalde medicatie, etc.
- Infectieus: HBV (chronisch), HCV (chronisch), HDV (zeldzaam, altijd in combinatie met HBV). Hepatitis
A en E zijn acuut. HEV kan bij immuun-gesupprimeerde patiënten een chronische hepatitis
veroorzaken en daarmee cirrose.
- Cholestatisch: PBC, PSC.
o Medicijn: UDCA (ursodeoxycholic acid) → stimuleert bicarbonaatsecretie vanuit cholangiocyt
en hepatocyt tegen toxisch galzuur.
- Vasculair: probleem in vaten, bijvoorbeeld Budd-Chiari (→ vooral jonge vrouwen, trombosering in
levervenen).
- Metabool: steatohepatitis (→ NASH; nonalcoholic steatohepatitis).
- Hereditair: hemochromatose (→ ijzerstapelingsziekte met hyperpigmentatie, bronze kleur), ziekte van
Wilson, alfa1-AT-deficiëntie.
- Auto-immuun: auto-immuun hepatitis type 1 en 2.
138
CHOLELITHIASIS
Cholelithiasis: galwegaandoening veroorzaakt door galstenen.
- Cholesterolstenen
- Pigmentstenen, gevormd uit bilirubine.
Begrippen:
- Cholelithiasis: gal-lithiasis (→ steenvorming) in de galwegen.
o Dus: chole-cysto-lithiasis = galsteenvorming in de galblaas
- Cholecystitis: ontsteking (→ -itis) van de galblaas.
- Cholangitis: ontsteking van de galwegen.
ASYMPTOMATISCH
- Prevalentie asymptomatische cholelithiasis (bij mensen van 20-69 jaar) is 13%.
o 1% kans per jaar dat er toch klachten ontwikkelen.
- Prevalentie stijgt met leeftijd.
- 70% van de galstenen geven geen klachten, zijn asymptomatisch.
- Belangrijkste risicofactoren voor galstenen: FFFFF
o Fat
o Female
o Forty years old
o Fertile
o Fair (→ Westerse oorsprong)
- Andere risicofactoren:
o Zwangerschap
o Parenterale voeding (→ continue aanbod van voeding via buisje ipv via mond)
o Metabool syndroom: hypercholesterolemie (→ te hoog cholesterolgehalte in bloed)
o Veel afvallen: in korte tijd veel afbraak van vet
o Oestrogeengebruik
o Gebruik somatostatine-analogen
o Positieve familieanamnese
o Mutatie op het ABCG8 gen: codeert voor levereiwitten die gallipiden transporteren. Mutatie:
minder transport gallipiden, eerder ophoping in galblaas → verhoogd risico op
cholesterolgalstenen.
TRIAS VAN SYMPTOMEN
3 belangrijke symptomen die wijzen op galblaasstenen:
- Biliaire koliek: bewegingspijn door samentrekking van een buisvormige holte
- Uitstraling pijn rechtsom naar de rug
- Positieve reactie op eenvoudige analgetica (→ pijnstilling)
o Vermindering van de pijn door inname van paracetamol of NSAID’s.
Likelihood ratio (LR): 1,34.
135
,ONDERZOEK
- Symptomatisch: echo, anamnese
o Normale galblaaswand: dun en echografisch als een lijn zichtbaar.
o Galblaaswand is alleen te beoordelen als de galblaas gevuld is, bij samengevallen galblaas is
niets te zeggen over dikte van de wand.
o Galstenen weerkaatsen veel echogolven waardoor slagschaduw ontstaat.
o Bij cholecystitis: galblaaswand is verdikt.
▪ Als patiënt met galstenen ook koorts en pijn rechts in bovenbuik krijgt, is er vaak
sprake van cholecystitis.
- Geen labonderzoek.
Zie powerpoint
CHOLECYSTECTOMIE
Cholecystectomie: verwijderen van de galblaas.
Na cholecystectomie: 60-90% is klachtenvrij na ingreep.
Functie galblaas: in de lever wordt gal gemaakt dat wordt opgeslagen in de galblaas. Gal is belangrijk voor de
spijsvertering in de darm en met name voor de vertering van vetten.
- 2 functies gal:
o Excretie van cholesterol en bilirubine (→ afbraakproduct van heem uit rode bloedcellen)
o Opname van vetten.
Galsteenileus: ontstaat als een galsteen door een fistel de tractus digestivus in migreert. Afsluiting van de darm
door een grote galsteen.
Indicaties voor cholecystectomie:
- Bij symptomatische cholecystitis
- Acute cholecystitis
- Na andere galsteen-complicaties (→ bijv. pancreatitis)
- Galblaaspoliep > 1cm
- Verdenking op galblaascarcinoma
CHOLEDOCHOLITHIASIS (CBD-OBSTRUCTIE)
Choledocholithiasis: galsteen in de galwegen.
- Vaak asymptomatisch
- Diagnostiek:
o Echo: dilatatie van de galwegen en eventueel een steen in ductus choledochus
o MRCP/EUS
- Behandeling: ERCP
ERCP (ENDOSCOPISCHE RETROGRADE CHOLANGO PANCREATICOGRAFIE)
Alleen in galwegen.
136
,Steen wordt verwijderd in papil van Vater.
Bij de operatie wordt het peritoneum geopend en worden de vitale structuren rond de galblaas goed in beeld
gebracht (Critical View of Safety).
Ductus cysticus en arteriën moeten goed zichtbaar zijn, daarna wordt galblaas geclipt.
CHOLECYSTITIS
Cholecystitis: acute ontsteking van galblaaswand
- Klachten: pijn, koorts en leukocytose
- LO: Positief teken van Murphy: druk op de rechter bovenbuik geeft peritoneale prikkeling met actieve
défense of loslaatpijn.
- Echo: wandverdikking (verdikking = veel voorkomend symptoom bij ontsteking).
- Ontsteking (→ leukocytose: te veel witte bloedcellen) en milde leverfunctiestoornissen (verhoogde
ALAT/ASAT)
Cholangitis: ontsteking van de galwegen.
- Symptomen: Charcot’s triad:
o Koorts
o Pijn in rechterbovenbuik
o Icterus (= geelzucht), doordat gal lekt wat een gele kleur heeft
ACALCULEUZE CHOLECYSTITIS
Acalculeuze cholecystitis: cholecystitis zonder galstenen bij ernstig zieke patiënt.
Gevolg van ischemie (→ verminderde bloedvoorziening) naar de a. cystica.
Belangrijke factoren: ontsteking en oedeem waardoor bloedstroom wordt aangetast en er is stase gal in
galblaas als gevolg van galslib waardoor kanaalobstructie ontstaat.
Klinische symptomen worden verhuld door omstandigheden van de al ziekte patiënt.
Vroege diagnose noodzakelijk, anders mogelijk perforatie galblaas.
GEELZUCHT/ICTERUS
Prehepatisch: alles wat voor de lever ligt → denk aan hemolyse (→ afbraak rode bloedcellen) waarbij veel
hemoglobine vrijkomt wat niet verwerkt kan worden, of portale hypertensie waardoor microcirculatie van
lever is aangetast.
Hepatisch: lever zelf → bijv. transporterdefect of een defect lysosomaal eiwit waardoor stapeling optreedt.
Posthepatisch: verstoring in de galwegen.
137
, HEPATITIS
Hepatitis: leverontsteking.
Oorzaken:
- Toxisch: alcohol, drugs, bepaalde medicatie, etc.
- Infectieus: HBV (chronisch), HCV (chronisch), HDV (zeldzaam, altijd in combinatie met HBV). Hepatitis
A en E zijn acuut. HEV kan bij immuun-gesupprimeerde patiënten een chronische hepatitis
veroorzaken en daarmee cirrose.
- Cholestatisch: PBC, PSC.
o Medicijn: UDCA (ursodeoxycholic acid) → stimuleert bicarbonaatsecretie vanuit cholangiocyt
en hepatocyt tegen toxisch galzuur.
- Vasculair: probleem in vaten, bijvoorbeeld Budd-Chiari (→ vooral jonge vrouwen, trombosering in
levervenen).
- Metabool: steatohepatitis (→ NASH; nonalcoholic steatohepatitis).
- Hereditair: hemochromatose (→ ijzerstapelingsziekte met hyperpigmentatie, bronze kleur), ziekte van
Wilson, alfa1-AT-deficiëntie.
- Auto-immuun: auto-immuun hepatitis type 1 en 2.
138
