PHYSIOS artikelen
Diagnostiek en behandeling van rotator cuffrupturen
Etiologie van rotator cuffruputuren:
Een degeneratieve rotator cuffruptuur ontstaat als gevolg
van een verouderingsproces van het peesweefsel. Hierdoor
verzwakt de collageenstrucuur en neemt de belastbaarheid
van het weefsel af. Hierdoor ontstaat microrupturen, indien
deze progresseief zijn ontstaan op lange termijn totale
rupturen met pijnklachten en functieverlies als gevolg.
Rotator cuffleasies ontstaan vaak aan de articulaire zijde,
dorsaal van de biceppees. Dit wordt veroorzaakt door de
matige doorbloeding en de belasting.
Bij een trumatische rotator cuffruptuur (RCR) is er een
accuut moment aanwijsbaar. Hierdoor ontstaat acute pijn
en verzwakking van de rotator cuff, zich uitend in
verminderde abductie-en/of exorotatiekracht
Bij een ruptuur van de rotator cuff staat de humerus omhoog.
Impingement:
Door inklemming van de rotator cuff bij abductie en anteflexie zou de pees beschadigd raken
en kunnen leiden tot tendinopathieën of partiële rupturen tot totale rupturen. Een
impingement ontstaat vaak door intrinsieke factoren.
Indeling van rotator cuffrupturen:
1. Onderscheid tussen partiële, totale en intratendineuze ruptuur
- Partieel: een deel van de aanhechting
- Totaal: peesaanhecting volledig afgescheurd
- Intratendineuze: scheur verloopt in het verlengde van de pees zelf
2. Localisatie: supraspinatus het vaakst aangedaan
3. De vorm van de ruptuur
4. Omvang en de mate van retractie
5. Status van de spierbuik van de getroffen spier: atrofie
Diagnostiek van rotator cuffruptuur:
Anamnestisch is bij een RCR vaak sprake van een (micro)trauma, waarna de patiënt pijn en
functieverlies bemerkt. Als er sprake is van een degeneratieve RCR dan ontstaan de pijn en
het functieverlies meer geleidelijk. De pijn is voelbaar aan de buitenzijde van de schouder,
soms uitstralend naar de bovenarm. Ook zijn er soms crepitaties en nachtelijke pijn. Het
heffen provoceert de pijn of is niet meer mogelijk (totale RCR), krachtsverlies.
,Lichamelijk onderzoek:
In het LO wordt er gekeken naar mogelijke atrofie. Vervolgens worden actieve en passieve
functie van het schoudergewricht beoordeeld. Bij een grotere RCR is de actieve beweging
meer beperkt dan de passieve. Vaak wordt er ook een painfull arc gevonden bij abductie.
Het volgende onderdeel zijn de weerstandtesten van de RC.
Diagnostiek en verwijsbeleid bij schouderklachten ontstaan door een trauma
Schouderluxaties:
Bij een luxatie verliest de humeruskop het contact met het glenoïd van de scapula, meestal
in ventrala (anteriore) richting. APAS: acute, primaire, anteriore schouderluxactie. Het
traumamechanisme is het opvangen op een gestrekte arm naar achteren of een exorotatie-
abductietrauma, waarbij de schouder naar voren luxeert. Kenmerken: acute pijn, een
dispositie en het onvermogen om de arm te kunnen bewegen.
Een luxatie gaat gepaard met capsulaire en/of ligamentaire schade en vaak is het voorste
labrum losgescheurd (bankart) in combinatie met een hills-sachsleasie (impressiefractuur
aan de dorsocraniale zijde van de humuruskop). Ook kunnen de RC aan gedaan zijn.
Humerus kop hangt naar beneden.
Luxatie AC-gewricht:
Bij een luxatie van het AC-gewricht heeft een dispositie plaatsgeonden van de clavicula ten
opzichte van het acromion. Ontstaat vaak door een val direct op de schouder, het opvangen
met een gestrekte arm of contactsporten of ongeval. Vooral bij mannen rond de 30 jaar.
Tossy 1: is er sprake van een distorsie van het gewrichtskapsel en/of ligt acromioclaviculare
als gevolg van een dislocatie
lokale pijn en zwelling
Behandeling: pijnstillers, immobilisatie gedurende 7 tot 10 dagen
Tossy 2: is er sprake van een subluxatie. Het kapsel en lig. Acromioclaviculare zijn gescheurd
vergrote translaties in ventraal-dorsale richting
Behandeling: immobilisatie tot twee weken, gevolgd door fysiotherapeutische begeleiding
Tossy 3: is er sprake van een volledige luxatie door het scheuren van het lig.
Coracoclaviculare .
pianotoets
Behandeling: orthopedisch chirurg
Het klinische beeld van AC-luxatie is die van acute pijn bovenop de shouder, lokale zwelling,
adductie van de arm als voorkeurshouding en een verminderde bewegingsfuncie van de
arm. AC-gewricht is pijnlijk bij palpatie en/of bij horizontale adductie. Bij een AC-fractuur is
de pijn meer mediaal gelokaliseerd en vaak heviger.
Proximale bicepspeesruptuur:
Een ruptuur van de pees van de lange kop van de bicep komt voornamelijk voor bij patiënten
ouder dan 50 jaar. Meestal ruptureert deze pees ter hoogte van de sulcus door een
combinatie van een asymptomatisch degeneratief proces en een inwerkende kracht.
,Patiënten voelen bij het optrillen een acute pijn aan de voorzijde van de
schouder, gecombineerd met de sensatie dat er iets knapt. Bij jongeren zal
er ook schade ontstaan aan het labrum (slap-leasie). Na trauma vormt een
hematoom, beperkte pijn en popeye-fenomeen.
Mogelijke klachtenbeelden:
Een frozen schoulder (capsulitis adhaesiva) kan ontstaan door een immobilisatieperiode.
Deze aandoening kan aspecifiek beginnen, met een painfull arc tijdens bewegen, nachtelijke
pijn en profressieve pijnt in rust vooraal aan de voorzijde van de schouder. In gevorderd
stadium raken de bewegingen steeds meer beperkt. (freezing, frozen, schruwing)
Labrum en instabiliteit zijn mogelijke complicaties na een APAS. Er treden klik- of
onverwachte pijnsensaties op vaak bij exorotatie-abductiebewegingen
Een SLAP-leasie: superior labrum anterior tot
posterior, en staat voor scjhade aan het
superiore labrum waar de pees van de lange
kop van de bicep aanhecht. Deze zijn te
verdelen in 4 types. Traumatisch ontstaan
slap-leasies door tractieletsel of een val op de
uitgestrekte hand. De pijn wordt diep aan de
voorijzde van de schouder gevoeld en is
stekend.
Stabiliteit van de schouder
Robustness en performance:
Robustness: de mate waarin een systeem verstorende impulsen kan opvangen
Performance: de snelheid en de precisie waarmee het systeem een verstorende impuls kan
corrigeren
Laxiteit, mobiliteit en stabiliteit:
- Bij elke gewricht zijn translationele bewegingen mogelijk. In het eerste geval
roteren de gewrichtscomponenten ten opzichte van elkaar. Bij een buitengewoon
grote bewegingsuitslag is er sprake van hypermobiliteit
- Translaties is sprake van niet fysiologische bewegingen, waarbij de
gewrichtscomponenten ten opzichte van elkaar verschuiven. Laxiteit van een
gewricht duidt op de mate waarin deze translationele bewegingen mogelijk zijn.
- Klinische instabiliteit komt tot uiting als het optreden van een of meer
symptomen tijdens bewegen, bijv luxatie, onzeker gevoel, giving-way of pijn.
Stabiliteit handhaven:
- De vormsluiting van een gewricht
- De passieve eigenschappen van de bindweefselstructuren rondom het gewricht
- De contractiele eigenschappen en momentsarmen van de spieren rondom een
gewricht
- De aansturing van de spieren door het zenuwstelsel
, Bouw schoudergewricht:
Het schoudergewricht is een kogelgewricht dat wordt
gevormd door het glenoïd van de scapula em de
humeruskop. Het glenoïd heeft een klein oppervlak
(concaaf), de humuruskop is een stuk groter (convex). Het
glenoïd wordt omringt door kraakbeenringen: labrum.
Dat het gewrichtsoppervlak van het glenoïd veel kleiner is
dan dat van de humeruskop wordt opgevangen doordat
bij de beweging van de humerus de scapu la meebeweegt
Bindweefselstructuren rondom het schoudergewricht:
het schoudergewricht is geheel omgeven door een kapsel.
Het ontspringt aan het labrum en de rand van het glenoïd en verloopt tot het collum
anatomicum. Recessus axillaris: kapsel vormt in de oksel een plooi.
Diagnostiek van de instabiele schouder:
Belangrijke elementen in de anamnese zijn de klachtpresentatie (luxatie of
subluxatie, onzeker gevoel, knakken of verschieten), wel of geen trauma in de
voorgeschiedenis en het traumamechanisme.
- Anteriore instabiliteit: apprehension- en relocation test waarbij
het gevoel van een dreigende luxatie maatgevend is
apprehensiontest: toenemende exorotatie in 90 graden
abductiestand met druk op de humerus kop naar anterior
relocation test: herhalen van de positieve apprehension test
met naar posterio gerichte druk op de humerus
- Posteriore instabiliteit: jerktest de meest aangewezen
test. Pij, knakken en luxatie
de onderzoeker brengt onder axiale druk naar posterior, de arm
naar flexie/adductie en endorotatie
- Hyperlaxiteit van de anteriore gelegen ligamenten: exorotatie
van meer dan 90 graden in 90 graden abductie
- Een passieve abductie van meer dan 90 graden, de gageytest duidt op
hyperlaxiteit van de IGHL
de onderzoeker abduceert de ontspannen bovenarm zo ver mogelijk
terwijl hij de scapula fixeert
- Een postief sulcussign duidt op hyperlaxiteit van de structuren in het
rotatoreninterval: het coracohumerale li gament en de SGHL
de onderzoeker trekt de ontspannen bovenarm in neutrale stand naar inferior.
De test is positief bij een subluxatie die niet verdwijnt bij exoroteren van de arm
Diagnostiek en behandeling van rotator cuffrupturen
Etiologie van rotator cuffruputuren:
Een degeneratieve rotator cuffruptuur ontstaat als gevolg
van een verouderingsproces van het peesweefsel. Hierdoor
verzwakt de collageenstrucuur en neemt de belastbaarheid
van het weefsel af. Hierdoor ontstaat microrupturen, indien
deze progresseief zijn ontstaan op lange termijn totale
rupturen met pijnklachten en functieverlies als gevolg.
Rotator cuffleasies ontstaan vaak aan de articulaire zijde,
dorsaal van de biceppees. Dit wordt veroorzaakt door de
matige doorbloeding en de belasting.
Bij een trumatische rotator cuffruptuur (RCR) is er een
accuut moment aanwijsbaar. Hierdoor ontstaat acute pijn
en verzwakking van de rotator cuff, zich uitend in
verminderde abductie-en/of exorotatiekracht
Bij een ruptuur van de rotator cuff staat de humerus omhoog.
Impingement:
Door inklemming van de rotator cuff bij abductie en anteflexie zou de pees beschadigd raken
en kunnen leiden tot tendinopathieën of partiële rupturen tot totale rupturen. Een
impingement ontstaat vaak door intrinsieke factoren.
Indeling van rotator cuffrupturen:
1. Onderscheid tussen partiële, totale en intratendineuze ruptuur
- Partieel: een deel van de aanhechting
- Totaal: peesaanhecting volledig afgescheurd
- Intratendineuze: scheur verloopt in het verlengde van de pees zelf
2. Localisatie: supraspinatus het vaakst aangedaan
3. De vorm van de ruptuur
4. Omvang en de mate van retractie
5. Status van de spierbuik van de getroffen spier: atrofie
Diagnostiek van rotator cuffruptuur:
Anamnestisch is bij een RCR vaak sprake van een (micro)trauma, waarna de patiënt pijn en
functieverlies bemerkt. Als er sprake is van een degeneratieve RCR dan ontstaan de pijn en
het functieverlies meer geleidelijk. De pijn is voelbaar aan de buitenzijde van de schouder,
soms uitstralend naar de bovenarm. Ook zijn er soms crepitaties en nachtelijke pijn. Het
heffen provoceert de pijn of is niet meer mogelijk (totale RCR), krachtsverlies.
,Lichamelijk onderzoek:
In het LO wordt er gekeken naar mogelijke atrofie. Vervolgens worden actieve en passieve
functie van het schoudergewricht beoordeeld. Bij een grotere RCR is de actieve beweging
meer beperkt dan de passieve. Vaak wordt er ook een painfull arc gevonden bij abductie.
Het volgende onderdeel zijn de weerstandtesten van de RC.
Diagnostiek en verwijsbeleid bij schouderklachten ontstaan door een trauma
Schouderluxaties:
Bij een luxatie verliest de humeruskop het contact met het glenoïd van de scapula, meestal
in ventrala (anteriore) richting. APAS: acute, primaire, anteriore schouderluxactie. Het
traumamechanisme is het opvangen op een gestrekte arm naar achteren of een exorotatie-
abductietrauma, waarbij de schouder naar voren luxeert. Kenmerken: acute pijn, een
dispositie en het onvermogen om de arm te kunnen bewegen.
Een luxatie gaat gepaard met capsulaire en/of ligamentaire schade en vaak is het voorste
labrum losgescheurd (bankart) in combinatie met een hills-sachsleasie (impressiefractuur
aan de dorsocraniale zijde van de humuruskop). Ook kunnen de RC aan gedaan zijn.
Humerus kop hangt naar beneden.
Luxatie AC-gewricht:
Bij een luxatie van het AC-gewricht heeft een dispositie plaatsgeonden van de clavicula ten
opzichte van het acromion. Ontstaat vaak door een val direct op de schouder, het opvangen
met een gestrekte arm of contactsporten of ongeval. Vooral bij mannen rond de 30 jaar.
Tossy 1: is er sprake van een distorsie van het gewrichtskapsel en/of ligt acromioclaviculare
als gevolg van een dislocatie
lokale pijn en zwelling
Behandeling: pijnstillers, immobilisatie gedurende 7 tot 10 dagen
Tossy 2: is er sprake van een subluxatie. Het kapsel en lig. Acromioclaviculare zijn gescheurd
vergrote translaties in ventraal-dorsale richting
Behandeling: immobilisatie tot twee weken, gevolgd door fysiotherapeutische begeleiding
Tossy 3: is er sprake van een volledige luxatie door het scheuren van het lig.
Coracoclaviculare .
pianotoets
Behandeling: orthopedisch chirurg
Het klinische beeld van AC-luxatie is die van acute pijn bovenop de shouder, lokale zwelling,
adductie van de arm als voorkeurshouding en een verminderde bewegingsfuncie van de
arm. AC-gewricht is pijnlijk bij palpatie en/of bij horizontale adductie. Bij een AC-fractuur is
de pijn meer mediaal gelokaliseerd en vaak heviger.
Proximale bicepspeesruptuur:
Een ruptuur van de pees van de lange kop van de bicep komt voornamelijk voor bij patiënten
ouder dan 50 jaar. Meestal ruptureert deze pees ter hoogte van de sulcus door een
combinatie van een asymptomatisch degeneratief proces en een inwerkende kracht.
,Patiënten voelen bij het optrillen een acute pijn aan de voorzijde van de
schouder, gecombineerd met de sensatie dat er iets knapt. Bij jongeren zal
er ook schade ontstaan aan het labrum (slap-leasie). Na trauma vormt een
hematoom, beperkte pijn en popeye-fenomeen.
Mogelijke klachtenbeelden:
Een frozen schoulder (capsulitis adhaesiva) kan ontstaan door een immobilisatieperiode.
Deze aandoening kan aspecifiek beginnen, met een painfull arc tijdens bewegen, nachtelijke
pijn en profressieve pijnt in rust vooraal aan de voorzijde van de schouder. In gevorderd
stadium raken de bewegingen steeds meer beperkt. (freezing, frozen, schruwing)
Labrum en instabiliteit zijn mogelijke complicaties na een APAS. Er treden klik- of
onverwachte pijnsensaties op vaak bij exorotatie-abductiebewegingen
Een SLAP-leasie: superior labrum anterior tot
posterior, en staat voor scjhade aan het
superiore labrum waar de pees van de lange
kop van de bicep aanhecht. Deze zijn te
verdelen in 4 types. Traumatisch ontstaan
slap-leasies door tractieletsel of een val op de
uitgestrekte hand. De pijn wordt diep aan de
voorijzde van de schouder gevoeld en is
stekend.
Stabiliteit van de schouder
Robustness en performance:
Robustness: de mate waarin een systeem verstorende impulsen kan opvangen
Performance: de snelheid en de precisie waarmee het systeem een verstorende impuls kan
corrigeren
Laxiteit, mobiliteit en stabiliteit:
- Bij elke gewricht zijn translationele bewegingen mogelijk. In het eerste geval
roteren de gewrichtscomponenten ten opzichte van elkaar. Bij een buitengewoon
grote bewegingsuitslag is er sprake van hypermobiliteit
- Translaties is sprake van niet fysiologische bewegingen, waarbij de
gewrichtscomponenten ten opzichte van elkaar verschuiven. Laxiteit van een
gewricht duidt op de mate waarin deze translationele bewegingen mogelijk zijn.
- Klinische instabiliteit komt tot uiting als het optreden van een of meer
symptomen tijdens bewegen, bijv luxatie, onzeker gevoel, giving-way of pijn.
Stabiliteit handhaven:
- De vormsluiting van een gewricht
- De passieve eigenschappen van de bindweefselstructuren rondom het gewricht
- De contractiele eigenschappen en momentsarmen van de spieren rondom een
gewricht
- De aansturing van de spieren door het zenuwstelsel
, Bouw schoudergewricht:
Het schoudergewricht is een kogelgewricht dat wordt
gevormd door het glenoïd van de scapula em de
humeruskop. Het glenoïd heeft een klein oppervlak
(concaaf), de humuruskop is een stuk groter (convex). Het
glenoïd wordt omringt door kraakbeenringen: labrum.
Dat het gewrichtsoppervlak van het glenoïd veel kleiner is
dan dat van de humeruskop wordt opgevangen doordat
bij de beweging van de humerus de scapu la meebeweegt
Bindweefselstructuren rondom het schoudergewricht:
het schoudergewricht is geheel omgeven door een kapsel.
Het ontspringt aan het labrum en de rand van het glenoïd en verloopt tot het collum
anatomicum. Recessus axillaris: kapsel vormt in de oksel een plooi.
Diagnostiek van de instabiele schouder:
Belangrijke elementen in de anamnese zijn de klachtpresentatie (luxatie of
subluxatie, onzeker gevoel, knakken of verschieten), wel of geen trauma in de
voorgeschiedenis en het traumamechanisme.
- Anteriore instabiliteit: apprehension- en relocation test waarbij
het gevoel van een dreigende luxatie maatgevend is
apprehensiontest: toenemende exorotatie in 90 graden
abductiestand met druk op de humerus kop naar anterior
relocation test: herhalen van de positieve apprehension test
met naar posterio gerichte druk op de humerus
- Posteriore instabiliteit: jerktest de meest aangewezen
test. Pij, knakken en luxatie
de onderzoeker brengt onder axiale druk naar posterior, de arm
naar flexie/adductie en endorotatie
- Hyperlaxiteit van de anteriore gelegen ligamenten: exorotatie
van meer dan 90 graden in 90 graden abductie
- Een passieve abductie van meer dan 90 graden, de gageytest duidt op
hyperlaxiteit van de IGHL
de onderzoeker abduceert de ontspannen bovenarm zo ver mogelijk
terwijl hij de scapula fixeert
- Een postief sulcussign duidt op hyperlaxiteit van de structuren in het
rotatoreninterval: het coracohumerale li gament en de SGHL
de onderzoeker trekt de ontspannen bovenarm in neutrale stand naar inferior.
De test is positief bij een subluxatie die niet verdwijnt bij exoroteren van de arm
