Week 2 KWM
HC Evidence-bases medicine in de klinische praktijk
EBM
= het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik maken van het beste huidige bewijsmateriaal om
beslissingen te nemen voor individuele patiënten.
- Integratie van:
o Wetenschappelijke gegevens
o Individuele klinische expertise
o Mening en verwachtingen patiënt
- 5 stappen methode:
o Klinische vraag vertalen naar PICO
o Efficiënt zoeken in literatuur
o Beoordelen op kwaliteit
o Interpretatie effect (relevantie)
o Toepassen en evalueren
Dimensies van evidence (interne validiteit)
1. Level= studietype (SR, RCT, etc.)
2. Kwaliteit= validiteit binnen het design
3. Precisie= betrouwbaarheidsinterval/ p-waarde
o P-waarde= vals-positieve kans
4. Grootte= grootte van het effect en klinische
relevantie hiervan
5. Relevantie= klinisch relevante uitkomstmaten en
follow-upduur
1. Generaliseerbaarheid (externe validiteit)
- Resultaten geldig voor individuen buiten het onderzoek met zelfde klinische kenmerkend
maar leven in ander gebied of andere tijdsperiode
o Bv. onderzoek van 20 jaar terug, of je dit nog kunt gebruiken
VB: met statines ontstond 25% risicoreductie, alles wat je hierna doet moet
heel sterk zijn om hiernaast nog een sterke reductie te laten zien
Je moet altijd kijken of alles vergeleken is volgens de huidige standaard
o Bv. dosis anexaminezuur na groot trauma
Mortaliteit reductie
Moet altijd lezen waar dit onderzoek is gedaan, geldt het ook in NL? (Kan wel
liggen aan veel lagere kwaliteit van de chirurgen in dat land)
- Veronderstelling dat pathofysiologie gelijk is
2. Extrapoleerbaarheid
- Onderzoek vergelijken met andere patiënten (kan een onderzoek bij mannen ook toegepast
worden bij vrouwen?), behandelingen, uitkomstmaten
- Toepasbaar bij:
o Kinderen
o Oudere patiënten
o Vrouwen
o Allochtonen
Antistolling: hoe meer exclusiecriteria > hoe hoger kans op bloeding
, Chemo patiënten <65 > >65 jaar: slechtere prognose, minder goed
verdragen, meer bijwerkingen (dus kan je onderzoek niet altijd extrapoleren,
oftewel toepassen)
3. Toepasbaarheid
- Lokale toepasbaarheid, lokale praktijk
- Technieken (bv. nieuwe operatietechniek kan niet iedereen); therapie en diagnostiek
- Infrastructuur (bv. lange tijd tot in ziekenhuis zijn)
- Voldoende kennis en vaardigheden aanwezig
Voorbeelden uit de praktijk
1. Pt met hemofilie (68 jaar)
- Milde hemofilie A, opname met instabiele angina pectoris
- Protocol cardiologie in deze tijd:
o Aspirine en LMW-heparine
Level op evidence: systematic review met consistente trials (in dit onderzoek
stond bij deze 2 medicatie > enorme reductie op krijgen van acute MI en
mortaliteit)
LMWH toegevoegd aan aspirine: halvering AMI en dood
o Alleen let op: deze trial (SR) is niet gedaan op hemofiliepatiënten, deze zijn
uitgesloten
Probleem bij hemofiliepatiënt die wel in deze trial komt > hogere kans op
bloeding hebben deze patiënten
Dus: je kan meer nadelen verwachten van deze interventie bij
hemofiliepatiënten
- Meneer heeft wel een vernauwing, dus je moet iets geven
o Maar wat is de balans van voor- en nadelen van deze behandeling bij hemofilie
(antistolling)
- Betekenis en bruikbaarheid evidence
o Inclusie
Zo niet, at is het gevolg voor het effect?
Het netto-effect?
- Pathofysiologie hemofilie A
o Klein beetje beschermt tegen trombotische processen
o Geen effect op bloedplaatjesaggregatie (dit pakt aspirine aan)
Dus wel aspirine geven want met plaatjes niks mis
Geen LMW-heparine gegeven omdat er al grotere bloedingsneiging is
2. Betekenis en bruikbaarheid van evidence
- Relevante eindpunten
o Zijn de onderzochte uitkomsten relevant voor deze patiënt?
- VB: radioloog mailt enthousiast
o Low dose ultrasound plus fibrinolysis reduce right heart dysfunction in pulmonary
embolism patients
o Eindpunt= reductie RV-omvang (= surrogaat eindpunt)
Dit is geen klinisch relevant eindpunt
Je wilt eerder weten of de mortaliteit afneemt, recidief longembolie, sneller
ontslag, lange termijn complicaties, keerzijde?
3. 25-jarige vrouw met longembolie
- Op 17-jarige leeftijd longembolie
, o Risicofactor: sinds 3 jaar anticonceptiepil 3 e generatie
o Geen trombofilie of belaste familiegeschiedenis
- Reden consult= indicatie voor hormonale therapie in verband met ernstige endometriose
o Is de pil werkelijk gecontra-indiceerd na longembolie?
Want normaal geef je pil niet na trombose
o Je wilt hiervoor kijken naar de volgende informatie:
Risico op nieuwe longembolie/ trombose na starten pil
Is er andere behandeling mogelijk? In dit geval wil de gynaecoloog heel graag
de pil geven
- De evidence hierover is:
o Wat doet antistolling?
Risk ratio is 20% > betekent doorgaan met antistolling geeft 80% reductie van
DVT
Maar, tegen een prijs van bloedingen
o Betekenis voor patiënt
Zeer bang voor recidief longembolie
Langer dan normaal doorgegaan met antistolling (5 jaar i.p.v. 3
maanden!)
Maar ook zeer bang voor bloedingen
o Denk in absolute risico’s voor deze patiënt:
Wat is haar absolute risico op recidief longembolie? (met of zonder
hormonen/ met of zonder antistolling)
Bijwerkingen van de chronische antistolling? (bloedingen, menorragie, kvl)
o Afweging voor deze patiënt:
AR op recidief na stoppen neemt af in tijd
In LETS-studie: zonder pil weer gebruiken > 3,5% kans op recidief
Als pil toch gebruiken > 5,5% per jaar
Wat is evidence voor bloedingen bij DOAC-gebruik; 0,2% per jaar op ernstige
bloedingen
o Je maakt een balans in absolute risico’s:
- Voorkeur patiënt: laagste AR op narigheid, wel hormonen maar ook antistolling
Evidence toepassen= om te beslissen
= Bij het einde beginnen:
- Welke uitkomst beoog je te beïnvloeden?
- Is er kwalitatief goede evidence?
- Is de behandeling effectief?
- Wat is voor deze patiënt NNT?
o Jonge persoon heeft jonger risico op bloeding dan oudere vrouw
o Dus specifiek voor je patiënt
- Bijwerkingen: wat is voor deze patiënt NNH?
Check!
- Is pathofysiologie patiënt vergelijkbaar met onderzochte populatie?
o Denken of jouw patiënt geïncludeerd zou zijn voor dat onderzoek
o Nadenken wat het effect is als dit niet het geval is
- Wat is het netto-behandel-effect?
o NNT-NNH
- Relevante uitkomsten?
- Voorkeur patiënt?
,
HC Evidence-bases medicine in de klinische praktijk
EBM
= het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik maken van het beste huidige bewijsmateriaal om
beslissingen te nemen voor individuele patiënten.
- Integratie van:
o Wetenschappelijke gegevens
o Individuele klinische expertise
o Mening en verwachtingen patiënt
- 5 stappen methode:
o Klinische vraag vertalen naar PICO
o Efficiënt zoeken in literatuur
o Beoordelen op kwaliteit
o Interpretatie effect (relevantie)
o Toepassen en evalueren
Dimensies van evidence (interne validiteit)
1. Level= studietype (SR, RCT, etc.)
2. Kwaliteit= validiteit binnen het design
3. Precisie= betrouwbaarheidsinterval/ p-waarde
o P-waarde= vals-positieve kans
4. Grootte= grootte van het effect en klinische
relevantie hiervan
5. Relevantie= klinisch relevante uitkomstmaten en
follow-upduur
1. Generaliseerbaarheid (externe validiteit)
- Resultaten geldig voor individuen buiten het onderzoek met zelfde klinische kenmerkend
maar leven in ander gebied of andere tijdsperiode
o Bv. onderzoek van 20 jaar terug, of je dit nog kunt gebruiken
VB: met statines ontstond 25% risicoreductie, alles wat je hierna doet moet
heel sterk zijn om hiernaast nog een sterke reductie te laten zien
Je moet altijd kijken of alles vergeleken is volgens de huidige standaard
o Bv. dosis anexaminezuur na groot trauma
Mortaliteit reductie
Moet altijd lezen waar dit onderzoek is gedaan, geldt het ook in NL? (Kan wel
liggen aan veel lagere kwaliteit van de chirurgen in dat land)
- Veronderstelling dat pathofysiologie gelijk is
2. Extrapoleerbaarheid
- Onderzoek vergelijken met andere patiënten (kan een onderzoek bij mannen ook toegepast
worden bij vrouwen?), behandelingen, uitkomstmaten
- Toepasbaar bij:
o Kinderen
o Oudere patiënten
o Vrouwen
o Allochtonen
Antistolling: hoe meer exclusiecriteria > hoe hoger kans op bloeding
, Chemo patiënten <65 > >65 jaar: slechtere prognose, minder goed
verdragen, meer bijwerkingen (dus kan je onderzoek niet altijd extrapoleren,
oftewel toepassen)
3. Toepasbaarheid
- Lokale toepasbaarheid, lokale praktijk
- Technieken (bv. nieuwe operatietechniek kan niet iedereen); therapie en diagnostiek
- Infrastructuur (bv. lange tijd tot in ziekenhuis zijn)
- Voldoende kennis en vaardigheden aanwezig
Voorbeelden uit de praktijk
1. Pt met hemofilie (68 jaar)
- Milde hemofilie A, opname met instabiele angina pectoris
- Protocol cardiologie in deze tijd:
o Aspirine en LMW-heparine
Level op evidence: systematic review met consistente trials (in dit onderzoek
stond bij deze 2 medicatie > enorme reductie op krijgen van acute MI en
mortaliteit)
LMWH toegevoegd aan aspirine: halvering AMI en dood
o Alleen let op: deze trial (SR) is niet gedaan op hemofiliepatiënten, deze zijn
uitgesloten
Probleem bij hemofiliepatiënt die wel in deze trial komt > hogere kans op
bloeding hebben deze patiënten
Dus: je kan meer nadelen verwachten van deze interventie bij
hemofiliepatiënten
- Meneer heeft wel een vernauwing, dus je moet iets geven
o Maar wat is de balans van voor- en nadelen van deze behandeling bij hemofilie
(antistolling)
- Betekenis en bruikbaarheid evidence
o Inclusie
Zo niet, at is het gevolg voor het effect?
Het netto-effect?
- Pathofysiologie hemofilie A
o Klein beetje beschermt tegen trombotische processen
o Geen effect op bloedplaatjesaggregatie (dit pakt aspirine aan)
Dus wel aspirine geven want met plaatjes niks mis
Geen LMW-heparine gegeven omdat er al grotere bloedingsneiging is
2. Betekenis en bruikbaarheid van evidence
- Relevante eindpunten
o Zijn de onderzochte uitkomsten relevant voor deze patiënt?
- VB: radioloog mailt enthousiast
o Low dose ultrasound plus fibrinolysis reduce right heart dysfunction in pulmonary
embolism patients
o Eindpunt= reductie RV-omvang (= surrogaat eindpunt)
Dit is geen klinisch relevant eindpunt
Je wilt eerder weten of de mortaliteit afneemt, recidief longembolie, sneller
ontslag, lange termijn complicaties, keerzijde?
3. 25-jarige vrouw met longembolie
- Op 17-jarige leeftijd longembolie
, o Risicofactor: sinds 3 jaar anticonceptiepil 3 e generatie
o Geen trombofilie of belaste familiegeschiedenis
- Reden consult= indicatie voor hormonale therapie in verband met ernstige endometriose
o Is de pil werkelijk gecontra-indiceerd na longembolie?
Want normaal geef je pil niet na trombose
o Je wilt hiervoor kijken naar de volgende informatie:
Risico op nieuwe longembolie/ trombose na starten pil
Is er andere behandeling mogelijk? In dit geval wil de gynaecoloog heel graag
de pil geven
- De evidence hierover is:
o Wat doet antistolling?
Risk ratio is 20% > betekent doorgaan met antistolling geeft 80% reductie van
DVT
Maar, tegen een prijs van bloedingen
o Betekenis voor patiënt
Zeer bang voor recidief longembolie
Langer dan normaal doorgegaan met antistolling (5 jaar i.p.v. 3
maanden!)
Maar ook zeer bang voor bloedingen
o Denk in absolute risico’s voor deze patiënt:
Wat is haar absolute risico op recidief longembolie? (met of zonder
hormonen/ met of zonder antistolling)
Bijwerkingen van de chronische antistolling? (bloedingen, menorragie, kvl)
o Afweging voor deze patiënt:
AR op recidief na stoppen neemt af in tijd
In LETS-studie: zonder pil weer gebruiken > 3,5% kans op recidief
Als pil toch gebruiken > 5,5% per jaar
Wat is evidence voor bloedingen bij DOAC-gebruik; 0,2% per jaar op ernstige
bloedingen
o Je maakt een balans in absolute risico’s:
- Voorkeur patiënt: laagste AR op narigheid, wel hormonen maar ook antistolling
Evidence toepassen= om te beslissen
= Bij het einde beginnen:
- Welke uitkomst beoog je te beïnvloeden?
- Is er kwalitatief goede evidence?
- Is de behandeling effectief?
- Wat is voor deze patiënt NNT?
o Jonge persoon heeft jonger risico op bloeding dan oudere vrouw
o Dus specifiek voor je patiënt
- Bijwerkingen: wat is voor deze patiënt NNH?
Check!
- Is pathofysiologie patiënt vergelijkbaar met onderzochte populatie?
o Denken of jouw patiënt geïncludeerd zou zijn voor dat onderzoek
o Nadenken wat het effect is als dit niet het geval is
- Wat is het netto-behandel-effect?
o NNT-NNH
- Relevante uitkomsten?
- Voorkeur patiënt?
,
