Hoofdstuk 15. Ernstige hyperglykemische ontregelingen: DKA en HHS.
Samenvatting.
DKA en HHS zijn ernstige acute complicaties van respectievelijke diabetes type 1 en type 2.
1. Inleiding.
De meeste extreme vormen van ontregelde diabetes zijn diabetische ketoacidose (DKA) en
hyperosmolair hyperglykemisch syndroom (HHS). Hoewel DKA vooral voorkomt bij diabetes
type 1 en HHS bij diabetes type 2, is er vaak sprake van elkaar overlappende syndromen. Bij
beide staat insulinedeficiënt, absoluut of relatief, centraal in de pathogenese.
De mortaliteit van DKA is bij adequate behandeling lager dan 5%. Deze neemt toe bij hogere
leeftijd en bij aanwezigheid van ernstige ziekten.
De mortaliteit van HHS is ongeveer 10-15%. De prognose wordt slechter naarmate de
plasmaosmolariteit hoger is.
2. Definitie en kenmerken.
DKA wordt gekarakteriseerd door hyperglykemie, ketose en metabole acidose. De ernst
wordt vooral bepaald door de mate van acidose.
Kenmerk van HHS is de combinatie van hyperglykemie, hyperosmolariteit en dehydratie in
afwezigheid van ketose en ketoacidose. De ernst wordt bepaald door de mate van
hyperglykemie en vooral door de hoogte van de plasmaosmolariteit, die gerelateerd is aan
de mate van bewustzijnsstoornis.
3. Pathogenese.
De absolute insulinedeficiënt die ten grondslag ligt aan het ontstaan van DKA veroorzaakt
ernstige stoornissen in de koolhydraat-, eiwit- en vetstofwisseling en in de water- en
elektrolytenbalans.
De hyperglykemie ontstaat door verminderde glucoseopname in de weefsels en – in
geringere mate – door glycogenolyse. Daarnaast wordt de glyconeogenese in de lever en in
de nier sterk gestimuleerd door een combinatie van insulinetekort, verhoogde secretie van
glucagon en catecholaminen en door een verhoogd aanbod van precursors als aminozuren,
lactaat en glycerol.
Ketonen worden onder andere uitgescheiden in de urine, wat gepaard gaat met verlies van
water en elektrolyten. Bij DKA bestaat vaak braken en maagretentie, waardoor het
vochttekort niet langer kan worden aangevuld.
Een van de kenmerken van HHS is het ontbreken van ketoacidose. Aangenomen wordt dat
een nog geringe resterende eigen insulinesecretie en/of prevalerende insulineconcentratie
hierbij van cruciaal belang is. Hierdoor is er weliswaar sprake van insulinedeficiënt en
hyperglykemie, maar de insulineconcentratie is juist voldoende om ernstige lipolyse en
ketogenese te onderdrukken.
DKA
Mild Ernstig Zeer ernstig HHS
Glucose > 15 mmol/l > 15 mmol/l > 15 mmol/l > 30 mmol/l
pH 7,25 - 7,30 7,00 - 7,25 < 7,00 > 7,30
Serumbicarbonaa 15 - 18 mmol/l 10 - 15 mmol/l < 10 mmol/l > 15 mmol/l
t
Urineketonen Positief Positief Positief Positief/negatief
Bèta-OH- > 3 mmol/l > 3 mmol/l > 3 mmol/l < 3 mmol/l
boterzuur
Anion gap > 10 mmol/l > 12 mmol/l > 12 mmol/l < 12 mmol/l
Mentale status Alert Alert/suf Stupor/coma Stupor/coma
Diagnostische criteria voor DKS en HHS.
,Evenals bij de DKA ligt insulinedeficiënt ten grondslag aan HHS, waardoor hyperglykemie
ontstaat, met als gevolg osmotische diurese, hypovolemie, dehydratie en hypernatriëmie.
DKA HHS
Water (l) 6l 9l
Natrium 7 – 10 mmol/kg 5 – 13 mmol/kg
Chloor 3 – 5 mmol/kg 5 – 15 mmol/kg
Kalium 3 – 5 mmol/kg 3 – 7 mmol/kg
Fosfaat 5 – 7 mmol/kg 3 – 7 mmol/kg
Magnesium 0,5 – 1 mmol/kg 0,5 – 1 mmol/kg
Calcium 0,5 – 1 mmol/kg 0,5 – 1 mmol/kg
Typische tekorten van water en elektrolyten bij DKA en HHS.
Hoewel DKA kan ontstaan bij nog niet gediagnosticeerde diabetes type 1, wordt de diagnose
meestal gesteld bij patienten met reeds bekende diabetes.
Gaat iemand braken, dan kan een DKA zich snel verder ontwikkelen. Voorbeelden zijn:
infectieziekten (sinusitis, pneumonie), ontstekingsprocessen (appendicitis, pancreatitis) en
cardiovasculaire ziekten (myocardinfarct, CVA, longembolie).
HHS kan eveneens ontstaan tijdens grote lichamelijke stress (infectieziekten,
cardiovasculaire ziekten), vaak gecombineerd met onvoldoende vochttoevoer.
4. Klinische verschijnselen.
4.1. DKA.
Het klinische beeld van DKA ontwikkelt zich snel, meestal binnen 24 uur, waarbij naast
typische symptomen van hyperglykemie (dorst, polyurie, polydipsie, vermagering en
moeheid) vaak sprake is van misselijkheid en overgeven. Braken is een teken dat de
dehydratie en de klinische toestand zich in snel tempo kunnen verslechteren.
Bij de anamnese en heteroanamnese is het van groot belang om aanwijzingen over de
oorzaak van de ontregeling te verkrijgen. Bij het lichamelijk onderzoek blijkt de patient bijna
altijd goed aanspreekbaar, al kan het bewustzijn wel verlaagd zijn. Van een echt coma is
vrijwel nooit sprake.
Opvallend zijn de kussmaulademhaling (snel en diep) en de sterke acetongeur van de
ademlucht. De huidturgor is afgenomen en er zijn droge slijmvliezen, waardoor de spraak
wordt bemoeilijkt.
4.2. HHS.
Bij HHS staan dorst, polyurie en polydipsie op de voorgrond. Deze symptomen bestaan vaak
langer dan enkele dagen en hebben zich geleidelijk in ernst ontwikkeld.
Bewustzijnsstoornissen en tekenen van dehydratie kunnen ernstiger zijn dan bij DKA.
5. Diagnostiek.
5.1. Laboratoriumonderzoek.
Om de diagnose te kunnen stellen en de ernst van de ontregeling te bepalen, moeten de
volgende laboratoriumbepalingen in bloed of plasma zo snel mogelijk uitgevoerd worden:
- Arteriële bloedgasanalyse;
- Glucose;
- Natrium en kalium;
- Ureum en creatinine;
- Ketonen.
, Er is bij DKA altijd een tekort aan natrium en kalium ontstaan (en van fosfaat en magnesium),
ondanks normale of zelfs verhoogde plasmaconcentraties. Daarbij moet bedacht worden dat
door de osmotische diurese het waterverlies altijd relatief groter is dan het verlies aan
natrium en kalium. Door deze en andere factoren kan er bij DKA sprake zijn van zowel
hyperkaliëmie als hypokaliëmie. Omdat hypokaliëmie nog verder zal toenemen door
insulinetoediening moet tijdig kalium worden gesuppleerd. Ernstige hypokaliëmie )<3,3
mmol/l) moet eerst worden gecorrigeerd, voordat met insulinetoediening kan worden
begonnen.
Stelregel is dat eerst de uitslag van het plasmakalium bekend moet zijn, voordat de
insulinetoediening kan worden gestart.
Bij HHS kan lactaatacidose bestaan of ontstaan ten gevolge van ernstige hypovolemie of van
complicaties.
5.2. Aanvullend onderzoek.
Een ecg is vooral bij oudere mensen van belang om een indruk te krijgen over oude of
recente cardiale pathologie.
Een X-thorax is belangrijk voor de bepaling van de hartgrootte en het eventueel vaststellen
van intrapulmonale afwijkingen (infectie, aspiratie).
5.3. Differentiaaldiagnose.
- Alcoholische ketoacidose: ketoacidose als gevolg van chronisch alcoholgebruik,
braken en hongeren. Het belangrijkste onderscheid met DKA is het normale of
hooguit iets verhoogde plasmaglucosegehalte.
- Hongerketose: bij langdurig hongeren ontstaat slechts een lichte acidose met matig
verhoogde ketonen. Het bloedsuikergehalte is normaal, het bicarbonaat meestal niet
lager dan 18 mmol/l.
- Lactaatacidose: gaat gepaard met een hoge lactaatconcentratie zonder verhoogde
concentraties aan ketonen.
- Intoxicaties: metabole acidose zonder ketonen of hyperglykemie.
6. Behandeling.
6.1. Intraveneuze vochttoediening.
Als eerste maatregel dient een snelle infuus van NaCl 0,9% plaats te vinden: 1000 ml in het
eerste uur of sneller. Verschijnselen van hypovolemische shock vormen een indicatie voor
toediening van plasmaexpanders om de bloeddruk op peil te houden. Daarna wordt isotoon
of hypotoon zout (0,45 of 0,65%) toegediend, afhankelijk van de hoogte van de
plasmanatriumconcentratie.
De infuussnelheid is, afhankelijk van de mate van dehydratie en van de snelheid van
urineproductie, 500-1000 ml/uur. Meestal kan na infusie van 4000-5000 ml deze hoge
infusiesnelheid worden teruggebracht tot 1000 ml per 4-6 uur. Zodra de
plasmaglucoseconcentratie lager wordt dan 14 mmol/l moet NaCl vervangen worden door
een isotone glucoseoplossing (glucose 5%), waarmee een verdere daling van het
plasmaglucose moet worden voorkomen.
6.2. Insuline.
Met insulinetoediening kan worden begonnen zodra zeker is dat de
plasmakaliumconcentratie > 3,3 mmol/l bedraagt. Toediening van insuline alleen kan dan een
levensbedreigende hypokaliëmie veroorzaken. Daarom moet met kaliumsuppletie het
plasmakalium eerst boven een waarde van 3,3 mmol/l worden gebracht alvorens de
insulinetoediening te starten.
Samenvatting.
DKA en HHS zijn ernstige acute complicaties van respectievelijke diabetes type 1 en type 2.
1. Inleiding.
De meeste extreme vormen van ontregelde diabetes zijn diabetische ketoacidose (DKA) en
hyperosmolair hyperglykemisch syndroom (HHS). Hoewel DKA vooral voorkomt bij diabetes
type 1 en HHS bij diabetes type 2, is er vaak sprake van elkaar overlappende syndromen. Bij
beide staat insulinedeficiënt, absoluut of relatief, centraal in de pathogenese.
De mortaliteit van DKA is bij adequate behandeling lager dan 5%. Deze neemt toe bij hogere
leeftijd en bij aanwezigheid van ernstige ziekten.
De mortaliteit van HHS is ongeveer 10-15%. De prognose wordt slechter naarmate de
plasmaosmolariteit hoger is.
2. Definitie en kenmerken.
DKA wordt gekarakteriseerd door hyperglykemie, ketose en metabole acidose. De ernst
wordt vooral bepaald door de mate van acidose.
Kenmerk van HHS is de combinatie van hyperglykemie, hyperosmolariteit en dehydratie in
afwezigheid van ketose en ketoacidose. De ernst wordt bepaald door de mate van
hyperglykemie en vooral door de hoogte van de plasmaosmolariteit, die gerelateerd is aan
de mate van bewustzijnsstoornis.
3. Pathogenese.
De absolute insulinedeficiënt die ten grondslag ligt aan het ontstaan van DKA veroorzaakt
ernstige stoornissen in de koolhydraat-, eiwit- en vetstofwisseling en in de water- en
elektrolytenbalans.
De hyperglykemie ontstaat door verminderde glucoseopname in de weefsels en – in
geringere mate – door glycogenolyse. Daarnaast wordt de glyconeogenese in de lever en in
de nier sterk gestimuleerd door een combinatie van insulinetekort, verhoogde secretie van
glucagon en catecholaminen en door een verhoogd aanbod van precursors als aminozuren,
lactaat en glycerol.
Ketonen worden onder andere uitgescheiden in de urine, wat gepaard gaat met verlies van
water en elektrolyten. Bij DKA bestaat vaak braken en maagretentie, waardoor het
vochttekort niet langer kan worden aangevuld.
Een van de kenmerken van HHS is het ontbreken van ketoacidose. Aangenomen wordt dat
een nog geringe resterende eigen insulinesecretie en/of prevalerende insulineconcentratie
hierbij van cruciaal belang is. Hierdoor is er weliswaar sprake van insulinedeficiënt en
hyperglykemie, maar de insulineconcentratie is juist voldoende om ernstige lipolyse en
ketogenese te onderdrukken.
DKA
Mild Ernstig Zeer ernstig HHS
Glucose > 15 mmol/l > 15 mmol/l > 15 mmol/l > 30 mmol/l
pH 7,25 - 7,30 7,00 - 7,25 < 7,00 > 7,30
Serumbicarbonaa 15 - 18 mmol/l 10 - 15 mmol/l < 10 mmol/l > 15 mmol/l
t
Urineketonen Positief Positief Positief Positief/negatief
Bèta-OH- > 3 mmol/l > 3 mmol/l > 3 mmol/l < 3 mmol/l
boterzuur
Anion gap > 10 mmol/l > 12 mmol/l > 12 mmol/l < 12 mmol/l
Mentale status Alert Alert/suf Stupor/coma Stupor/coma
Diagnostische criteria voor DKS en HHS.
,Evenals bij de DKA ligt insulinedeficiënt ten grondslag aan HHS, waardoor hyperglykemie
ontstaat, met als gevolg osmotische diurese, hypovolemie, dehydratie en hypernatriëmie.
DKA HHS
Water (l) 6l 9l
Natrium 7 – 10 mmol/kg 5 – 13 mmol/kg
Chloor 3 – 5 mmol/kg 5 – 15 mmol/kg
Kalium 3 – 5 mmol/kg 3 – 7 mmol/kg
Fosfaat 5 – 7 mmol/kg 3 – 7 mmol/kg
Magnesium 0,5 – 1 mmol/kg 0,5 – 1 mmol/kg
Calcium 0,5 – 1 mmol/kg 0,5 – 1 mmol/kg
Typische tekorten van water en elektrolyten bij DKA en HHS.
Hoewel DKA kan ontstaan bij nog niet gediagnosticeerde diabetes type 1, wordt de diagnose
meestal gesteld bij patienten met reeds bekende diabetes.
Gaat iemand braken, dan kan een DKA zich snel verder ontwikkelen. Voorbeelden zijn:
infectieziekten (sinusitis, pneumonie), ontstekingsprocessen (appendicitis, pancreatitis) en
cardiovasculaire ziekten (myocardinfarct, CVA, longembolie).
HHS kan eveneens ontstaan tijdens grote lichamelijke stress (infectieziekten,
cardiovasculaire ziekten), vaak gecombineerd met onvoldoende vochttoevoer.
4. Klinische verschijnselen.
4.1. DKA.
Het klinische beeld van DKA ontwikkelt zich snel, meestal binnen 24 uur, waarbij naast
typische symptomen van hyperglykemie (dorst, polyurie, polydipsie, vermagering en
moeheid) vaak sprake is van misselijkheid en overgeven. Braken is een teken dat de
dehydratie en de klinische toestand zich in snel tempo kunnen verslechteren.
Bij de anamnese en heteroanamnese is het van groot belang om aanwijzingen over de
oorzaak van de ontregeling te verkrijgen. Bij het lichamelijk onderzoek blijkt de patient bijna
altijd goed aanspreekbaar, al kan het bewustzijn wel verlaagd zijn. Van een echt coma is
vrijwel nooit sprake.
Opvallend zijn de kussmaulademhaling (snel en diep) en de sterke acetongeur van de
ademlucht. De huidturgor is afgenomen en er zijn droge slijmvliezen, waardoor de spraak
wordt bemoeilijkt.
4.2. HHS.
Bij HHS staan dorst, polyurie en polydipsie op de voorgrond. Deze symptomen bestaan vaak
langer dan enkele dagen en hebben zich geleidelijk in ernst ontwikkeld.
Bewustzijnsstoornissen en tekenen van dehydratie kunnen ernstiger zijn dan bij DKA.
5. Diagnostiek.
5.1. Laboratoriumonderzoek.
Om de diagnose te kunnen stellen en de ernst van de ontregeling te bepalen, moeten de
volgende laboratoriumbepalingen in bloed of plasma zo snel mogelijk uitgevoerd worden:
- Arteriële bloedgasanalyse;
- Glucose;
- Natrium en kalium;
- Ureum en creatinine;
- Ketonen.
, Er is bij DKA altijd een tekort aan natrium en kalium ontstaan (en van fosfaat en magnesium),
ondanks normale of zelfs verhoogde plasmaconcentraties. Daarbij moet bedacht worden dat
door de osmotische diurese het waterverlies altijd relatief groter is dan het verlies aan
natrium en kalium. Door deze en andere factoren kan er bij DKA sprake zijn van zowel
hyperkaliëmie als hypokaliëmie. Omdat hypokaliëmie nog verder zal toenemen door
insulinetoediening moet tijdig kalium worden gesuppleerd. Ernstige hypokaliëmie )<3,3
mmol/l) moet eerst worden gecorrigeerd, voordat met insulinetoediening kan worden
begonnen.
Stelregel is dat eerst de uitslag van het plasmakalium bekend moet zijn, voordat de
insulinetoediening kan worden gestart.
Bij HHS kan lactaatacidose bestaan of ontstaan ten gevolge van ernstige hypovolemie of van
complicaties.
5.2. Aanvullend onderzoek.
Een ecg is vooral bij oudere mensen van belang om een indruk te krijgen over oude of
recente cardiale pathologie.
Een X-thorax is belangrijk voor de bepaling van de hartgrootte en het eventueel vaststellen
van intrapulmonale afwijkingen (infectie, aspiratie).
5.3. Differentiaaldiagnose.
- Alcoholische ketoacidose: ketoacidose als gevolg van chronisch alcoholgebruik,
braken en hongeren. Het belangrijkste onderscheid met DKA is het normale of
hooguit iets verhoogde plasmaglucosegehalte.
- Hongerketose: bij langdurig hongeren ontstaat slechts een lichte acidose met matig
verhoogde ketonen. Het bloedsuikergehalte is normaal, het bicarbonaat meestal niet
lager dan 18 mmol/l.
- Lactaatacidose: gaat gepaard met een hoge lactaatconcentratie zonder verhoogde
concentraties aan ketonen.
- Intoxicaties: metabole acidose zonder ketonen of hyperglykemie.
6. Behandeling.
6.1. Intraveneuze vochttoediening.
Als eerste maatregel dient een snelle infuus van NaCl 0,9% plaats te vinden: 1000 ml in het
eerste uur of sneller. Verschijnselen van hypovolemische shock vormen een indicatie voor
toediening van plasmaexpanders om de bloeddruk op peil te houden. Daarna wordt isotoon
of hypotoon zout (0,45 of 0,65%) toegediend, afhankelijk van de hoogte van de
plasmanatriumconcentratie.
De infuussnelheid is, afhankelijk van de mate van dehydratie en van de snelheid van
urineproductie, 500-1000 ml/uur. Meestal kan na infusie van 4000-5000 ml deze hoge
infusiesnelheid worden teruggebracht tot 1000 ml per 4-6 uur. Zodra de
plasmaglucoseconcentratie lager wordt dan 14 mmol/l moet NaCl vervangen worden door
een isotone glucoseoplossing (glucose 5%), waarmee een verdere daling van het
plasmaglucose moet worden voorkomen.
6.2. Insuline.
Met insulinetoediening kan worden begonnen zodra zeker is dat de
plasmakaliumconcentratie > 3,3 mmol/l bedraagt. Toediening van insuline alleen kan dan een
levensbedreigende hypokaliëmie veroorzaken. Daarom moet met kaliumsuppletie het
plasmakalium eerst boven een waarde van 3,3 mmol/l worden gebracht alvorens de
insulinetoediening te starten.
