Week 3
Bales, D., van Beek, N., Bateman, A. (2009). Mentalization-based Treatment voor patiënten
met een borderline-persoonlijkheidsstoornis. In: Eurlings & Bontekoe Hfd 15, 265-287:
MBT van Bateman en Fonagy: theoretische achtergrond:
- Mentaliseren Het model beschrijft een nauwe samenhang tussen hechtingsprocessen, de
ontwikkeling van mentaliseren en het effect van traumatische ervaringen hierop. Veilige hechting
is geassocieerd met sensitieve responsiviteit van de verzorger op de mentale toestand van het
kind. Deze sensitiviteit bepaalt mede het vermogen tot mentaliseren. Dit verwijst naar het
vermogen het gedrag van zichzelf en anderen te kunnen begrijpen aan de hand van mentale
toestanden, zoals gedachten, gevoelens, bedoelingen en verlangens. Als dit mis gaat, bemoeilijkt
dit communicatie met anderen, zoals bij borderline. Zij slagen er niet in om meerdere motieven te
onderscheiden bij anderen en kunnen geen goed onderscheid maken tussen eigen gedachten en
realiteit. Zij neigen er direct toe te reageren op wat zij menen waar te nemen; dit is voor hen
werkelijkheid. Bv iemand kijkt raar en dit betrekken ze op zichzelf ipv door iets anders. Ze denken
bv dat iemand boos is, dus ís diegene boos, waardoor ze aanvallend reageren.
- Ontwikkeling van het vermogen tot mentaliseren Dit is een ontwikkelingsproces en vindt plaats
binnen een veilige hechtingsrelatie. Hierdoor ontwikkelt een kind het besef van een 'ik' en een
'ander'. Het kind leert dat gedrag wordt gestuurd vanuit gevoelens, motieven etc. Volledige
ontwikkeling hiervan is voor een groot deel afhankelijk van het vermogen tot mentaliseren van de
verzorger. Dit geeft het kind een confrontatie met de mentale inhouden van de verzorger, die
kunnen verschillen of overeenkomen met die van het kind. Het is belangrijk dat de verzorger
nauwkeurig de wensen van het kind kan waarnemen. Als het kind huilt en de verzorger direct
troost, dan geeft dit het kind een gevoel van controle, intimiteit en autonomie, want de moeder
ziet het kind als een wezen met eigen verlangens. Het beeld dat de moeder heeft van het kind
wordt door het kind geïnternaliseerd en draagt bij aan de vorming van het zelf. Volgens Fonagy
hangt de ontwikkeling van het vermogen tot mentaliseren af van:
1. Spiegeling door de verzorger
2. Twee modi
3. Het zelf als een intentioneel en representationeel wezen
- Spiegeling door de verzorger Tijdens interacties met het kind spiegelt de moeder instinctief en
onbewust de gevoelens uitgedrukt in het kind. Dit is belangrijk voor de ontwikkeling van het 'zelf'
van het kind. Op basis van de social biofeedback theorie of parental affect-mirroring van
Gergely en Watson wordt verondersteld dat we ons in eerste instantie niet bewust zijn van
emotionele toestanden. Baby's leren dat interne patronen van fysiologische stimulering
samengaan met verschillende emoties door het observeren van de non-verbale en verbale
spiegelende responsen van de verzorger hierop. Dit stelt het kind in staat om naast primaire
representaties(fysiologische stimuli) ook secundaire (second-order) representaties van mentale
toestanden te maken. Deze internalisaties van de reactie van de moeder worden ook wel
symbolische representaties genoemd. Dit proces is essentieel voor het kind om de ervaring als 1
specifieke emotie te zien. Het is belangrijk dat het spiegelen door de moeder congruent is met de
getoonde gevoelens van het kind, anders is het mogelijk dat het kind het gevoel van de verzorger
gereflecteerd krijgt en dit ten onrechte aan zichzelf toeschrijft. Bv als de moeder boos reageert,
moduleert de baby zijn reactie niet, maar wordt de arousal verhoogd. Emoties van het kind blijven
dus onbenoemd, verwarrend en moeilijk te reguleren.
Het is ook belangrijk bij het spiegelen dat de reacties gemarkeerd(marked) zijn; dus dat de
verzorger laat zien dat niet het eigen gevoel wordt weerspiegeld, maar die van het kind. Vaak
gebeurt dit door overdrijving, zoals in doe-alsofspelletjes. Doordat de moeder het kind op
bepaalde momenten spiegelt, leert het kind dat zijn acties een bepaald gevolg kunnen hebben; dit
heet contingent spiegelen. Hierdoor legt het kind een verband tussen interne toestanden en
spiegelingen, waardoor een verwachtingspatroon wordt opgebouwd. Dit zorgt voor controle en
positieve ervaringen van rustig worden, wat bevorderlijk is voor de self-soothing capacity
emotionele zelfregulatie en het ervaren van het zelf als een zelfregulerend, handelend persoon.
Door gemarkeerde, contingente en congruente spiegeling, kan het kind representaties vormen die
de kern vormen van het zich ontwikkelende zelf. Dit vormt de basis voor affectregulatie en
, impulscontrole. Anders moeite met regulatie.
- 'Psychische-equivalentiemodus' en 'alsof-modus' Voordat de ontwikkeling zover gevorderd is
dat een gedachte als gedachte ervaren wordt en de innerlijke en uiterlijke wereld gezien worden
als verschillend maar verbonden, zijn er 2 modi waarin de psychische realiteit beleefd kan
worden. 1) In de psychische-equivalentie modus worden de binnenwereld en buitenwereld als
identiek ervaren. Dit kan lijden veroorzaken. Diegene is zich er niet bewust van dat anderen iets
anders kunnen voelen. 2. In de alsof-modus wordt de innerlijke ervaring losgekoppeld van de
buitenwereld en ook afgesplitst van de rest van het ik. De innerlijke ervaring lijkt geen invloed
meer te hebben op de externe realiteit en omgekeerd, waardoor de omgeving als te onecht wordt
ervaren. Bv een speelgoed autootje rijdt bv echt volgens het kind zonder benzine.
Integratie van beide modi wordt bevorderd door samen te spelen en te fantaseren. Modus 1 is dus
te echt, en modus 2 te onecht. Bij normale ontwikkeling integreert het kind deze 2 modi tot de
reflectieve modus, waarin gedachten en gevoelens als representaties ervaren kunnen worden.
Binnenwereld en buitenwereld worden gekoppeld maar blijven onafhankelijk. Het vermogen tot
mentaliseren is dus tot stand gekomen.
Patiënten met borderline: Ontwikkelingsmodel zal beschreven worden die suggereert dat individuen
die constitutioneel kwetsbaar en/of onveilig gehecht zijn een verminderd vermogen hebben tot
mentaliseren. Trauma kan hier een negatieve invloed op hebben, maar andersom kan een verminderd
mentaliserend vermogen de invloed op een later trauma vergroten.
- Onveilige gehechtheid Degene met borderline zijn over het algemeen onveilig gehecht. Door
fysieke en psychologische verwaarlozing is het mentaliserend vermogen verminderd. Dit vermogen
dient als filter om emoties hanteerbaarder te maken door het destructieve gedrag van anderen. Als
iemand boos is, betrekken ze dit op zichzelf en zien ze het als slecht.
- Het niet adequaat spiegelen en het 'vreemde' zelf Als spiegelen ongemarkeerd is, zal het kind
geen onderscheid leren maken tussen binnen- en buitenwereld en zal er geen secundaire
representatie van de emotie zijn. Hierdoor vaker in modus 1. Hierdoor moeite met reguleren van
emoties en overgevoeligheid voor andermans reacties. Wanneer het spiegelen niet congruent
gebeurt, blijven de gevoelens losstaan van de innerlijke ervaring. Gevoelens worden dus niet zo
'eigen' ervaren, wardoor iemand zich leeg voelt en niet verbonden met de eigen beleving (modus 2).
Ze hebben een instabiel zelfbeeld en vreemde zelf, wat voor een incoherentie en fragmentatie van
zelfgevoel zorgt. De enige manier van coherentie is dan intense projectie van vreemd ervaren delen.
- Gebrek aan speelsheid De speelse attitude van de verzorger draagt bij aan mentalisatie. Bij een
gebrek hieraan worden de 2 modi niet geïntegreerd. Hierdoor valt de persoon vaker terug op
primitieve manieren om de realiteit te beleven. Vaak vallen ze terug in modus 1; ik voel dit, dus het is
zo etc. Wantrouwende vijandigheid is het affect dat hierbij past. De 2e modus is gerelateerd aan
dissociatie en innerlijke leegte die moet worden opgevuld door zelfbeschadiging. Het lijkt in deze
modus alsof ze mentaliseren, maar de mentale toestanden die ze beschrijven komen niet erg overeen
met het affect; ook wel pseudomentaliseren. Dit blokkeert vorderingen in de behandeling, want ze
beschrijven wel dingen maar die hebben geen echte emotionele implicaties. Weten en voelen
integreren niet.
- Trauma Heeft een negatief effect op mentaliseren; ze onderdrukken hun mentaliserend vermogen.
Omgekeerd kan het de impact van een later trauma verhogen; de modi worden niet geïntegreerd,
modus 1 is te beangstigend, dus gaan ze dissociëren in modus 2.
- Het vreemde zelf Om controle te krijgen over bv mishandeling, neemt het kind als het ware de
geestestoestand van de mishandelaar in zich op. Er zal een vreemd en oneigen zelfdeel ontstaan en
het kind voelt zich als slecht. Het vreemde zelf vernietigt de rest van het zelf. Om hiermee om te gaan
kan het proces van externalisatie intreden om coherentie van het zelf te verkrijgen. De vreemde delen
van het zelf worden geëxternaliseerd in de ander; de ander/wereld deugt niet. De wereld wordt als
beangstigend ervaren. Zij zoeken in hun latere leven vaak iemand die net zo slecht handelt.
Interpersoonlijke relatie zijn dus nodig om het 'zelf' te stabiliseren, maar vormen ook een bron van
angst. Als iemand je bv wil verlaten, is diegene geen bron meer van externalisatie. Dit kan aanleiding
geven tot automutilatie.
- Hyperactivatie van het gehechtheidssysteem Capaciteit om te mentaliseren neemt af in de context
, van intieme hechtingsrelaties. Het mentaliseren lijkt meer specifiek onderdrukt te worden door
hyperactivatie van dit systeem, mogelijk als gevolg van nare ervaringen binnen hechtingsrelaties. Dit
kan verklaren waarom relatief milde emotionele stimuli binnen intieme relaties zulke heftige emoties uit
kunnen lokken; juist in die situaties wordt het mentaliseren uitgeschakeld.
Ontwikkelingsmodel kenmerken van borderline worden gezien als gevolg van:
- Verhindering van mentaliseren in gehechtheidsrelaties
- Terugvallen op primitieve manieren om de psychische realiteit te beleven(2 modi)
- Het (her) externaliseren van vreemde delen van het zelf(projectie, projectieve identificatie)
Dus: ze kunnen wel mentaliseren maar dit vermogen neemt af in de context van hechtingsrelaties. Het
verbeteren hiervan staat dan ook centraal in de behandeling van MBT.
MBT: Er bestaan verschillende vormen hiervan, waaronder de intensieve ambulante en de
deeltijdvariant. Alleen de dosering verschilt. We richten ons op de deeltijdbehandeling.
- Psychotherapeutische deeltijdbehandeling Is een dagklinisch programma van 5 dagen per week
voor patiënten met borderline als hoofddiagnose. Vaak zijn er meerdere as-II diagnoses. Vaak ook as-
I diagnoses, meerdere behandelingen achter de rug. Vaak low-level borderline of psychotische
organisatie. Vaak destructief gedrag. Maximale duur is 18 maanden in een groep van 8 a 9 personen.
Een van de belangrijkste onderdelen is groepspsychotherapie, waarbinnen zij dmv peer interactie
motieven kunnen exploreren. Één keer per week is er individuele psychotherapie, waardoor een
intiemere relatie ontwikkeld kan worden om meer persoonlijke thema's te exploreren. In de middag is
er een gestructureerd programma, waarin creatieve therapie beeldend, schrijfgroep, CBT,
medicatiespreekuur, ontspanningsoefeningen, overleg en groepsactiviteit worden aangeboden.
Vrijdagmiddag is er een sociaal uur met spelletjes.
Algemene doelen:
- Patiënt aan behandeling laten toewijden
- algemene psychiatrische symptomen(depressie, angst) verminderen
- Zelfdestructief gedrag en suïcide verminderen
- Sociaal en interpersoonlijk functioneren verbeteren
- Afhankelijkheid van opnamen verminderen
Eerst wordt voor iedere patiënt een individueel behandelplan gemaakt met algemene doelen.
Fasering van de behandeling: Alle therapeuten richten zich op het bevorderen van het mentaliseren.
Er zijn 3 fases te onderscheiden: beginfase, middenfase en eindfase, waarbij elke een andere focust
heeft en een andere benadering vraagt van de therapeut en het behandelteam.
1. Beginfase: het gaat om het committeren aan de behandeling Is de moeilijkste fase. Een
stabiele intrinsieke motivatie kan namelijk niet verwacht worden van deze patiënten. De ene dag
hebben ze bv wel motivatie en de volgende dag niet dus dit blijft belangrijk. Belangrijk is dat het team
outreachend werkt; dus dat patiënten actief worden benaderd, bv door hen te bellen of thuis te
bezoeken. Andere belangrijke aspecten zijn het beoordelen van het mentaliseren, de diagnose
bespreken en psycho-educatie over het werkmodel. Uitgelegd wordt waarom de nadruk ligt op het
mentaliseren. Ook wordt gewerkt aan het opstellen van een behandelplan met een dynamische
formulering van de problemen; korte samenvatting van de oorzaken, oorsprong en ontwikkeling en
behandeldoelen. Ook zullen problemen gedefinieerd worden die de patiënt in moeilijkheden kunnen
brengen tijdens de therapie, de zogenoemde overdrachtssporen. Dit wordt al vroeg besproken,
waardoor de kans op drop-out verkleind wordt en veel structuur wordt geboden. Ook veel aandacht
besteed aan stabiliseren en het opstellen van een signaleringsplan; ze krijgen een vast adres en
telefoonnummer waarop ze bereikbaar zijn.
-Crisis Heel vroeg vastleggen wat er moet gebeuren bij een crisis. Daarom chronische en acute
risicofactoren in kaart brengen. Dit alles wordt vastgelegd in een signaleringsplan.
2. Middenfase Hier vindt het meest actieve werk plaats. Deze fase is minder onrustig; de therapeut
heeft een duidelijker beeld en de patiënt is nu meer toegewijd. Voor patiënten is dit het moeilijkste
werk. Therapeut moet breuken in de therapeutische relatie herstellen, terwijl focus op mentaliseren
blijft. Team maakt gebruik van overdracht en tegenoverdracht. Verschillende technieken worden
gebruikt.
Bales, D., van Beek, N., Bateman, A. (2009). Mentalization-based Treatment voor patiënten
met een borderline-persoonlijkheidsstoornis. In: Eurlings & Bontekoe Hfd 15, 265-287:
MBT van Bateman en Fonagy: theoretische achtergrond:
- Mentaliseren Het model beschrijft een nauwe samenhang tussen hechtingsprocessen, de
ontwikkeling van mentaliseren en het effect van traumatische ervaringen hierop. Veilige hechting
is geassocieerd met sensitieve responsiviteit van de verzorger op de mentale toestand van het
kind. Deze sensitiviteit bepaalt mede het vermogen tot mentaliseren. Dit verwijst naar het
vermogen het gedrag van zichzelf en anderen te kunnen begrijpen aan de hand van mentale
toestanden, zoals gedachten, gevoelens, bedoelingen en verlangens. Als dit mis gaat, bemoeilijkt
dit communicatie met anderen, zoals bij borderline. Zij slagen er niet in om meerdere motieven te
onderscheiden bij anderen en kunnen geen goed onderscheid maken tussen eigen gedachten en
realiteit. Zij neigen er direct toe te reageren op wat zij menen waar te nemen; dit is voor hen
werkelijkheid. Bv iemand kijkt raar en dit betrekken ze op zichzelf ipv door iets anders. Ze denken
bv dat iemand boos is, dus ís diegene boos, waardoor ze aanvallend reageren.
- Ontwikkeling van het vermogen tot mentaliseren Dit is een ontwikkelingsproces en vindt plaats
binnen een veilige hechtingsrelatie. Hierdoor ontwikkelt een kind het besef van een 'ik' en een
'ander'. Het kind leert dat gedrag wordt gestuurd vanuit gevoelens, motieven etc. Volledige
ontwikkeling hiervan is voor een groot deel afhankelijk van het vermogen tot mentaliseren van de
verzorger. Dit geeft het kind een confrontatie met de mentale inhouden van de verzorger, die
kunnen verschillen of overeenkomen met die van het kind. Het is belangrijk dat de verzorger
nauwkeurig de wensen van het kind kan waarnemen. Als het kind huilt en de verzorger direct
troost, dan geeft dit het kind een gevoel van controle, intimiteit en autonomie, want de moeder
ziet het kind als een wezen met eigen verlangens. Het beeld dat de moeder heeft van het kind
wordt door het kind geïnternaliseerd en draagt bij aan de vorming van het zelf. Volgens Fonagy
hangt de ontwikkeling van het vermogen tot mentaliseren af van:
1. Spiegeling door de verzorger
2. Twee modi
3. Het zelf als een intentioneel en representationeel wezen
- Spiegeling door de verzorger Tijdens interacties met het kind spiegelt de moeder instinctief en
onbewust de gevoelens uitgedrukt in het kind. Dit is belangrijk voor de ontwikkeling van het 'zelf'
van het kind. Op basis van de social biofeedback theorie of parental affect-mirroring van
Gergely en Watson wordt verondersteld dat we ons in eerste instantie niet bewust zijn van
emotionele toestanden. Baby's leren dat interne patronen van fysiologische stimulering
samengaan met verschillende emoties door het observeren van de non-verbale en verbale
spiegelende responsen van de verzorger hierop. Dit stelt het kind in staat om naast primaire
representaties(fysiologische stimuli) ook secundaire (second-order) representaties van mentale
toestanden te maken. Deze internalisaties van de reactie van de moeder worden ook wel
symbolische representaties genoemd. Dit proces is essentieel voor het kind om de ervaring als 1
specifieke emotie te zien. Het is belangrijk dat het spiegelen door de moeder congruent is met de
getoonde gevoelens van het kind, anders is het mogelijk dat het kind het gevoel van de verzorger
gereflecteerd krijgt en dit ten onrechte aan zichzelf toeschrijft. Bv als de moeder boos reageert,
moduleert de baby zijn reactie niet, maar wordt de arousal verhoogd. Emoties van het kind blijven
dus onbenoemd, verwarrend en moeilijk te reguleren.
Het is ook belangrijk bij het spiegelen dat de reacties gemarkeerd(marked) zijn; dus dat de
verzorger laat zien dat niet het eigen gevoel wordt weerspiegeld, maar die van het kind. Vaak
gebeurt dit door overdrijving, zoals in doe-alsofspelletjes. Doordat de moeder het kind op
bepaalde momenten spiegelt, leert het kind dat zijn acties een bepaald gevolg kunnen hebben; dit
heet contingent spiegelen. Hierdoor legt het kind een verband tussen interne toestanden en
spiegelingen, waardoor een verwachtingspatroon wordt opgebouwd. Dit zorgt voor controle en
positieve ervaringen van rustig worden, wat bevorderlijk is voor de self-soothing capacity
emotionele zelfregulatie en het ervaren van het zelf als een zelfregulerend, handelend persoon.
Door gemarkeerde, contingente en congruente spiegeling, kan het kind representaties vormen die
de kern vormen van het zich ontwikkelende zelf. Dit vormt de basis voor affectregulatie en
, impulscontrole. Anders moeite met regulatie.
- 'Psychische-equivalentiemodus' en 'alsof-modus' Voordat de ontwikkeling zover gevorderd is
dat een gedachte als gedachte ervaren wordt en de innerlijke en uiterlijke wereld gezien worden
als verschillend maar verbonden, zijn er 2 modi waarin de psychische realiteit beleefd kan
worden. 1) In de psychische-equivalentie modus worden de binnenwereld en buitenwereld als
identiek ervaren. Dit kan lijden veroorzaken. Diegene is zich er niet bewust van dat anderen iets
anders kunnen voelen. 2. In de alsof-modus wordt de innerlijke ervaring losgekoppeld van de
buitenwereld en ook afgesplitst van de rest van het ik. De innerlijke ervaring lijkt geen invloed
meer te hebben op de externe realiteit en omgekeerd, waardoor de omgeving als te onecht wordt
ervaren. Bv een speelgoed autootje rijdt bv echt volgens het kind zonder benzine.
Integratie van beide modi wordt bevorderd door samen te spelen en te fantaseren. Modus 1 is dus
te echt, en modus 2 te onecht. Bij normale ontwikkeling integreert het kind deze 2 modi tot de
reflectieve modus, waarin gedachten en gevoelens als representaties ervaren kunnen worden.
Binnenwereld en buitenwereld worden gekoppeld maar blijven onafhankelijk. Het vermogen tot
mentaliseren is dus tot stand gekomen.
Patiënten met borderline: Ontwikkelingsmodel zal beschreven worden die suggereert dat individuen
die constitutioneel kwetsbaar en/of onveilig gehecht zijn een verminderd vermogen hebben tot
mentaliseren. Trauma kan hier een negatieve invloed op hebben, maar andersom kan een verminderd
mentaliserend vermogen de invloed op een later trauma vergroten.
- Onveilige gehechtheid Degene met borderline zijn over het algemeen onveilig gehecht. Door
fysieke en psychologische verwaarlozing is het mentaliserend vermogen verminderd. Dit vermogen
dient als filter om emoties hanteerbaarder te maken door het destructieve gedrag van anderen. Als
iemand boos is, betrekken ze dit op zichzelf en zien ze het als slecht.
- Het niet adequaat spiegelen en het 'vreemde' zelf Als spiegelen ongemarkeerd is, zal het kind
geen onderscheid leren maken tussen binnen- en buitenwereld en zal er geen secundaire
representatie van de emotie zijn. Hierdoor vaker in modus 1. Hierdoor moeite met reguleren van
emoties en overgevoeligheid voor andermans reacties. Wanneer het spiegelen niet congruent
gebeurt, blijven de gevoelens losstaan van de innerlijke ervaring. Gevoelens worden dus niet zo
'eigen' ervaren, wardoor iemand zich leeg voelt en niet verbonden met de eigen beleving (modus 2).
Ze hebben een instabiel zelfbeeld en vreemde zelf, wat voor een incoherentie en fragmentatie van
zelfgevoel zorgt. De enige manier van coherentie is dan intense projectie van vreemd ervaren delen.
- Gebrek aan speelsheid De speelse attitude van de verzorger draagt bij aan mentalisatie. Bij een
gebrek hieraan worden de 2 modi niet geïntegreerd. Hierdoor valt de persoon vaker terug op
primitieve manieren om de realiteit te beleven. Vaak vallen ze terug in modus 1; ik voel dit, dus het is
zo etc. Wantrouwende vijandigheid is het affect dat hierbij past. De 2e modus is gerelateerd aan
dissociatie en innerlijke leegte die moet worden opgevuld door zelfbeschadiging. Het lijkt in deze
modus alsof ze mentaliseren, maar de mentale toestanden die ze beschrijven komen niet erg overeen
met het affect; ook wel pseudomentaliseren. Dit blokkeert vorderingen in de behandeling, want ze
beschrijven wel dingen maar die hebben geen echte emotionele implicaties. Weten en voelen
integreren niet.
- Trauma Heeft een negatief effect op mentaliseren; ze onderdrukken hun mentaliserend vermogen.
Omgekeerd kan het de impact van een later trauma verhogen; de modi worden niet geïntegreerd,
modus 1 is te beangstigend, dus gaan ze dissociëren in modus 2.
- Het vreemde zelf Om controle te krijgen over bv mishandeling, neemt het kind als het ware de
geestestoestand van de mishandelaar in zich op. Er zal een vreemd en oneigen zelfdeel ontstaan en
het kind voelt zich als slecht. Het vreemde zelf vernietigt de rest van het zelf. Om hiermee om te gaan
kan het proces van externalisatie intreden om coherentie van het zelf te verkrijgen. De vreemde delen
van het zelf worden geëxternaliseerd in de ander; de ander/wereld deugt niet. De wereld wordt als
beangstigend ervaren. Zij zoeken in hun latere leven vaak iemand die net zo slecht handelt.
Interpersoonlijke relatie zijn dus nodig om het 'zelf' te stabiliseren, maar vormen ook een bron van
angst. Als iemand je bv wil verlaten, is diegene geen bron meer van externalisatie. Dit kan aanleiding
geven tot automutilatie.
- Hyperactivatie van het gehechtheidssysteem Capaciteit om te mentaliseren neemt af in de context
, van intieme hechtingsrelaties. Het mentaliseren lijkt meer specifiek onderdrukt te worden door
hyperactivatie van dit systeem, mogelijk als gevolg van nare ervaringen binnen hechtingsrelaties. Dit
kan verklaren waarom relatief milde emotionele stimuli binnen intieme relaties zulke heftige emoties uit
kunnen lokken; juist in die situaties wordt het mentaliseren uitgeschakeld.
Ontwikkelingsmodel kenmerken van borderline worden gezien als gevolg van:
- Verhindering van mentaliseren in gehechtheidsrelaties
- Terugvallen op primitieve manieren om de psychische realiteit te beleven(2 modi)
- Het (her) externaliseren van vreemde delen van het zelf(projectie, projectieve identificatie)
Dus: ze kunnen wel mentaliseren maar dit vermogen neemt af in de context van hechtingsrelaties. Het
verbeteren hiervan staat dan ook centraal in de behandeling van MBT.
MBT: Er bestaan verschillende vormen hiervan, waaronder de intensieve ambulante en de
deeltijdvariant. Alleen de dosering verschilt. We richten ons op de deeltijdbehandeling.
- Psychotherapeutische deeltijdbehandeling Is een dagklinisch programma van 5 dagen per week
voor patiënten met borderline als hoofddiagnose. Vaak zijn er meerdere as-II diagnoses. Vaak ook as-
I diagnoses, meerdere behandelingen achter de rug. Vaak low-level borderline of psychotische
organisatie. Vaak destructief gedrag. Maximale duur is 18 maanden in een groep van 8 a 9 personen.
Een van de belangrijkste onderdelen is groepspsychotherapie, waarbinnen zij dmv peer interactie
motieven kunnen exploreren. Één keer per week is er individuele psychotherapie, waardoor een
intiemere relatie ontwikkeld kan worden om meer persoonlijke thema's te exploreren. In de middag is
er een gestructureerd programma, waarin creatieve therapie beeldend, schrijfgroep, CBT,
medicatiespreekuur, ontspanningsoefeningen, overleg en groepsactiviteit worden aangeboden.
Vrijdagmiddag is er een sociaal uur met spelletjes.
Algemene doelen:
- Patiënt aan behandeling laten toewijden
- algemene psychiatrische symptomen(depressie, angst) verminderen
- Zelfdestructief gedrag en suïcide verminderen
- Sociaal en interpersoonlijk functioneren verbeteren
- Afhankelijkheid van opnamen verminderen
Eerst wordt voor iedere patiënt een individueel behandelplan gemaakt met algemene doelen.
Fasering van de behandeling: Alle therapeuten richten zich op het bevorderen van het mentaliseren.
Er zijn 3 fases te onderscheiden: beginfase, middenfase en eindfase, waarbij elke een andere focust
heeft en een andere benadering vraagt van de therapeut en het behandelteam.
1. Beginfase: het gaat om het committeren aan de behandeling Is de moeilijkste fase. Een
stabiele intrinsieke motivatie kan namelijk niet verwacht worden van deze patiënten. De ene dag
hebben ze bv wel motivatie en de volgende dag niet dus dit blijft belangrijk. Belangrijk is dat het team
outreachend werkt; dus dat patiënten actief worden benaderd, bv door hen te bellen of thuis te
bezoeken. Andere belangrijke aspecten zijn het beoordelen van het mentaliseren, de diagnose
bespreken en psycho-educatie over het werkmodel. Uitgelegd wordt waarom de nadruk ligt op het
mentaliseren. Ook wordt gewerkt aan het opstellen van een behandelplan met een dynamische
formulering van de problemen; korte samenvatting van de oorzaken, oorsprong en ontwikkeling en
behandeldoelen. Ook zullen problemen gedefinieerd worden die de patiënt in moeilijkheden kunnen
brengen tijdens de therapie, de zogenoemde overdrachtssporen. Dit wordt al vroeg besproken,
waardoor de kans op drop-out verkleind wordt en veel structuur wordt geboden. Ook veel aandacht
besteed aan stabiliseren en het opstellen van een signaleringsplan; ze krijgen een vast adres en
telefoonnummer waarop ze bereikbaar zijn.
-Crisis Heel vroeg vastleggen wat er moet gebeuren bij een crisis. Daarom chronische en acute
risicofactoren in kaart brengen. Dit alles wordt vastgelegd in een signaleringsplan.
2. Middenfase Hier vindt het meest actieve werk plaats. Deze fase is minder onrustig; de therapeut
heeft een duidelijker beeld en de patiënt is nu meer toegewijd. Voor patiënten is dit het moeilijkste
werk. Therapeut moet breuken in de therapeutische relatie herstellen, terwijl focus op mentaliseren
blijft. Team maakt gebruik van overdracht en tegenoverdracht. Verschillende technieken worden
gebruikt.
