Bevorderen en bewaken van de kwaliteitszorg
Medicatie veiligheid
Cecile Delissen
BBL verpleegkunde
ZP82AOK
1
,Inhoudsopgave
Inleiding.............................................................................................................................. 3
probleembeschrijving 5 x w + H......................................................................................... 4
0-meting enquÊte............................................................................................................... 7
Doelstelling....................................................................................................................... 13
verbetervoorstel, stappenplan..........................................................................................14
WETGEVING, PROCEDURES en protocollen.......................................................................16
procesevaluatie................................................................................................................ 17
productevaluatie............................................................................................................... 19
bronnenlijst....................................................................................................................... 25
Bijlage............................................................................................................................... 26
2
, INLEIDING
Veiligheid rondom geneesmiddelen is van groot belang. Wanneer er onjuiste
geneesmiddelen worden voorgeschreven, of geneesmiddelen onjuist worden gebruikt,
ontstaat een risico op gezondheidsschade.
Ook op mijn werkplek wordt er af en toe tot soms dagelijks de foute medicatie gegeven of
de medicatie wordt vergeten. Dit kan komen door het zorg personeel maar dit kan ook door
de zorgvrager zelf fout gebeuren. De meeste zorgvragers krijgen de medicatie in eigen
beheer, en hier en daar wordt dan wel eens medicatie vergeten. Hiervoor dient dan een
MIC-formulier ingevuld te worden.
Per jaar belanden 27.000 mensen in het ziekenhuis door verkeerd medicijngebruik. Een
groot aantal overlijdt door medicatiefouten en sinds 2013 neemt dat aantal niet af. In 2013
werd wettelijk vastgelegd dat de reden van voorschrijven op een recept moet staan bij
23 geneesmiddelen die bij verkeerd voorschrijven dodelijk zijn. Naar het effect van deze
maatregel is geen onderzoek gedaan. Niemand weet dus of er nog steeds mensen aan
verkeerd gebruik van die groep medicijnen overlijden.
In de top drie van doodsoorzaken staat medicatiefouten op drie. Het gaat vaak mis bij de
overdracht van medicatiegegevens. Fouten vinden bijvoorbeeld plaats bij het voorschrijven
van een geneesmiddel dat zowel voor kanker als voor reuma goed helpt. Voor kanker moet
je iedere dag een pil slikken, voor reuma een keer in de week. Dus als de reden, reuma, niet
op het recept staat en de patiënt krijgt het recept mee voor een pil per dag, dan is dat
levensbedreigend.
Over de manier waarop we medicatiefouten zouden kunnen verminderen: 1. schrijf het
juiste middel voor en houd je aan de richtlijnen, 2. bij verandering van behandelaar, zorg
voor een waterdichte overdracht, 3. fouten moeten transparant zijn, mensen moeten leren
van elkaars fouten. De vraag is of de nieuwe richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in
de keten, zal bijdragen aan het verminderen van de 27.000 medicatie-gerelateerde
ziekenhuisopnames.
Tijdens mijn kwaliteitsonderzoek wil ik gaan onderzoeken hoe we de medicatieveiligheid
goed kunnen waarborgen en het verminderen van fouten. Hierdoor is ten eerste aandacht
nodig bij het klaarzetten en maken van medicatie. Vaak komt iemand bij je voor een vraag en
je bent in 123... afgeleid. Ik heb met een voorafgaande enquête aan mijn collega’s gevraagd
waar hun nu tegen aanlopen. Medicatieveiligheid kwam veruit het meest naar voren. Hierbij
is dan ook het doel; hoe gaan we dit zo veel mogelijk verkleinen dat dit niet meer voorkomt.
3
Medicatie veiligheid
Cecile Delissen
BBL verpleegkunde
ZP82AOK
1
,Inhoudsopgave
Inleiding.............................................................................................................................. 3
probleembeschrijving 5 x w + H......................................................................................... 4
0-meting enquÊte............................................................................................................... 7
Doelstelling....................................................................................................................... 13
verbetervoorstel, stappenplan..........................................................................................14
WETGEVING, PROCEDURES en protocollen.......................................................................16
procesevaluatie................................................................................................................ 17
productevaluatie............................................................................................................... 19
bronnenlijst....................................................................................................................... 25
Bijlage............................................................................................................................... 26
2
, INLEIDING
Veiligheid rondom geneesmiddelen is van groot belang. Wanneer er onjuiste
geneesmiddelen worden voorgeschreven, of geneesmiddelen onjuist worden gebruikt,
ontstaat een risico op gezondheidsschade.
Ook op mijn werkplek wordt er af en toe tot soms dagelijks de foute medicatie gegeven of
de medicatie wordt vergeten. Dit kan komen door het zorg personeel maar dit kan ook door
de zorgvrager zelf fout gebeuren. De meeste zorgvragers krijgen de medicatie in eigen
beheer, en hier en daar wordt dan wel eens medicatie vergeten. Hiervoor dient dan een
MIC-formulier ingevuld te worden.
Per jaar belanden 27.000 mensen in het ziekenhuis door verkeerd medicijngebruik. Een
groot aantal overlijdt door medicatiefouten en sinds 2013 neemt dat aantal niet af. In 2013
werd wettelijk vastgelegd dat de reden van voorschrijven op een recept moet staan bij
23 geneesmiddelen die bij verkeerd voorschrijven dodelijk zijn. Naar het effect van deze
maatregel is geen onderzoek gedaan. Niemand weet dus of er nog steeds mensen aan
verkeerd gebruik van die groep medicijnen overlijden.
In de top drie van doodsoorzaken staat medicatiefouten op drie. Het gaat vaak mis bij de
overdracht van medicatiegegevens. Fouten vinden bijvoorbeeld plaats bij het voorschrijven
van een geneesmiddel dat zowel voor kanker als voor reuma goed helpt. Voor kanker moet
je iedere dag een pil slikken, voor reuma een keer in de week. Dus als de reden, reuma, niet
op het recept staat en de patiënt krijgt het recept mee voor een pil per dag, dan is dat
levensbedreigend.
Over de manier waarop we medicatiefouten zouden kunnen verminderen: 1. schrijf het
juiste middel voor en houd je aan de richtlijnen, 2. bij verandering van behandelaar, zorg
voor een waterdichte overdracht, 3. fouten moeten transparant zijn, mensen moeten leren
van elkaars fouten. De vraag is of de nieuwe richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in
de keten, zal bijdragen aan het verminderen van de 27.000 medicatie-gerelateerde
ziekenhuisopnames.
Tijdens mijn kwaliteitsonderzoek wil ik gaan onderzoeken hoe we de medicatieveiligheid
goed kunnen waarborgen en het verminderen van fouten. Hierdoor is ten eerste aandacht
nodig bij het klaarzetten en maken van medicatie. Vaak komt iemand bij je voor een vraag en
je bent in 123... afgeleid. Ik heb met een voorafgaande enquête aan mijn collega’s gevraagd
waar hun nu tegen aanlopen. Medicatieveiligheid kwam veruit het meest naar voren. Hierbij
is dan ook het doel; hoe gaan we dit zo veel mogelijk verkleinen dat dit niet meer voorkomt.
3
