Samenvatting minor Critical Care
Vitale functies (afwijking te bepalen met EWS):
- Ademhaling
- Circulatie
- Bewustzijn
Wanneer en patiënt op de spoed binnenkomt, wordt gestart met de primary survey. Hierin wordt de
ABCDE methode afgewerkt. Pas wanneer hier geen levensbedreigende dingen uitkomen, wordt
overgegaan op de secondary survey. Hierin vindt een top tot teen onderzoek plaats en worden niet-
levensbedreigende aandoeningen behandeld.
Stap 1: A(irway)
Ik deze stap wordt de luchtweg beoordeeld en zo nodig vrijgemaakt. De luchtweg kan bedreigd zijn
door:
- Corpus alienum
- Bloed, braaksel of slijm in de mond of bovenste luchtwegen
- Zwelling van trachea, tong of lippen
- Trauma van het aangezicht of trachea
- Verminderd bewustzijn
Bij traumapatiënten dient altijd eerst de cervicale wervelkolom gestabiliseerd te worden. Dit gebeurd
voor het aanspreken van de patiënt en ook voor het vrijmaken van de luchtweg.
Wanneer er geen verdenking is op trauma en de patiënt heeft een verminderd bewustzijn kan de
head-tilt/chin-lift manoevre toegepast worden om te voorkomen dat de tong naar achteren zakt en
de trachea afsluit.
Wanneer de CWK wel geïmmobiliseerd dient te worden kan in dit geval de jaw-thrust manoevre
worden toegepast. Deze methode kan ook goed worden toegepast tijdens kapbeademing, omdat dit
zorgt voor een goede aansluiting van de kap op het gezicht.
De orofaryngeale luchtweg (guedel- of mayo-tube) kan worden gebruikt om het naar achter vallen
van de tong te voorkomen bij bewusteloze patiënten die geen braakreflex hebben.
De nasofaryngeale luchtweg kent dezelfde indicaties als de orofaryngeale luchtweg, alleen heeft
deze de voorkeur bij wakkere patiënten, omdat deze beter wordt verdragen. Let op! Het inbrengen
kan leiden tot neusbloedingen, laryngospasmen en braken. Contra-indicaties: aanwezigheid van
obstructies zoals bloed of breuken)
Larynxmasker (LMA): wordt gebruikt bij patiënten met moeilijke luchtwegen, met name als
endotracheale intubatie of beademing met een maskerballon niet lukt. Wordt geplaatst zonder zicht
op de glottis. Is geen definitieve luchtweg en een arts dient zo snel mogelijk een definitieve luchtweg
aan te leggen.
Multilumen-oesofagusluchtweg: als het niet lukt om een definitieve luchtweg te creëren. Één van de
poorten staat in verbinding met de oesofagus en de ander met de luchtweg. De poort naar de
oesofagus wordt afgesloten.
Larynxtube (LTA): extraglottische luchtweg die dezelfde mogelijkheden biedt als het larynxmasker.
Ook geen definitieve luchtweg. Wordt geplaatst zonder zicht op de glottis en is geen manipulatie van
hoofd of nek nodig bij plaatsing.
,Intubatie: het inbrengen van een endotracheale buis in de luchtpijp om hiermee de patiënt te
beademen. Wanneer deze een opgeblazen cuff heeft, is er sprake van een definitieve luchtweg. Dit
zorgt ervoor dat er geen bedreigende dingen in de luchtweg terecht kunnen komen, zoals bloed of
braaksel.
3 typen definitieve luchtwegen:
- Orotracheale tube
- Nasotracehale tube (contra-indicaties: apnoe, faciale of frontale sinusfractuur en
schedelbasisfractuur)
- Chirurgische luchtwegen (cricothyroidotomie of tracheostomie)
Afhankelijk van de arts welke hij kiest. Meestal orotracheaal.
Criteria voor intuberen:
- Ademstilstand
- Geen andere mogelijkheid om de luchtweg open te houden
- Bedreiging van de luchtweg, bijv. bij inhalatietrauma of aanhoudende epilepsie
- Comateuze traumapatiënten (GCS < 9)
- Onvoldoende oxygenatie ondanks maximale zuurstoftoediening via een zuurstofmasker
- Noodzaak om de longen te beschermen tegen bloed of braaksel
Controle na intubatie:
- Horen van symmetrische ademgeruis -> de tube zit niet te diep
- Afwezigheid van borborygmi (borrelende geluiden bij de maagstreek) -> tube zit niet in de
oesofagus
- Maken van een capnogram (gouden standaard). Aanwezigheid van CO2 in de uitgeademde
lucht -> de tube zit in de trachea. Nog niet zeker of de diepte goed is.
- Bekijk of de tube beslaat -> er wordt warme lucht uitgeademd
- Meet de saturatie -> als de tube niet goed zit, daalt deze
- X-thorax om de positie te controleren (dan weet je het echt zeker). Het einde van de tube
dient een aantal centimeters boven de carina (splitsing hoofdbronchiën) te zitten.
Na het verplaatsen van de patiënt altijd opnieuw controleren of de tube goed zit!!
Gum Elastic Bougie (GEB): wordt gebruikt wanneer de eerste tube niet goed geplaatst is of er geen
zicht is op de stembanden. Deze wordt blind ingebracht.
Oorzaken luchtwegobstructie:
- Corpus alienum
- Epiglottitis: ontsteking strottenhoofdklepje -> zwelling. Bij zwelling is het altijd belangrijk de
patiënt zo min mogelijk te prikkelen. Door stress kan de luchtweg volledig dichtslibben en is
intubatie ook niet meer mogelijk.
- Angio-oedeem: zwelling van huid of slijmvliezen. Vaak door allergie of overgevoeligheid voor
medicatie (NSAID’s, acetylsalicylzuur of ACE-remmers. Wordt behandeld met adrenaline,
antihistaminica en corticosteroïden. Adrenaline werkt het snelst, dus dit als eerste
toedienen.
Afwijkende ademgeluiden bij gedeeltelijke luchtwegobstructie:
- Stridor: teken van een obstructie van de larynx (strottenhoofd), trachea of hoofdbronchiën.
- Snurken: teken van een naar achter gevallen tong, vaak bij een verminderd bewustzijn.
- Rochelen: door slijm in de keelholte en bovenste luchtwegen.
- Heesheid (dysfonie): teken van een vernauwde larynx.
,See-saw-ademhaling: bij een patiënt met een volledige obstructie die nog probeert te ademen. De
borstkas wordt hierbij naar binnen getrokken bij inademing terwijl de buik uitzet. En
tegenovergesteld bij uitademing. Ook worden alle hulpademhalingsspieren gebruikt.
Er is sprake van een bedreigde luchtweg bij:
- Afwijkende ademgeluiden (zie vorige pagina)
- Misselijkheid
- Niet reageren op aanspreken -> mogelijk verminderd slikreflex
- Inhalatieletsel: verbranding mond en/of luchtwegen -> oedeemvorming
Stappenplan A:
- Stabiliseren van de wervelkolom (bij traumapatiënten) en patiënt aanspreken. Geen reactie
-> A is bedreigd.
- Look-listen-feel-methode
o Kijk of de borstkas omhoog komt
o Luister naar de ademhaling en evt. bijgeluiden
o Voel de luchtstroom tegen je wang
- Beoordeel het aangezicht op verwondingen, zwellingen en obstruerende botbreuken door te
kijken en voelen.
- Schijn met een lampje in de mond van de patiënt en kijk naar een gezwollen tong, loszittende
gebitsdelen, bloed, braaksel of een corpus alienum.
, Stap 2: B(reathing)
In deze stap wordt de effectiviteit van de ademhaling beoordeeld op ventilatie (luchtverversing in de
longen) en oxygenatie (opname van zuurstof uit de longen in het bloed).
Om de ingeademde zuurstof in de cellen te krijgen moet het de volgende stappen ondergaan:
- Gasuitwisseling tussen de alveoli en het bloed
- Transport door het bloed naar de weefsels
- Introductie in de interstitiële weefsels gevolg door opname in de cellen
De mate waarin zuurstof in het bloed wordt opgenomen wordt bepaald door:
- Ventilatie: de luchtverplaatsing in de alveoli
- Diffusie: de mogelijkheid tot gasuitwisseling vanuit de longblaasjes naar het bloed en vice
versa
- Perfusie: doorbloeding van de longblaasjes
De long is een elastisch orgaan en heeft de neiging om naar zijn oorspronkelijke kleinere volume
terug te keren door:
- Compliantie: terugveren van de weefsels
- Recoilkrachten: de oppervlaktespanning van het waterlaagje dat de luchtwegen en
longblaasjes bekleedt
Dit zorgt voor de uitademing. De inademing gebeurt door het aanspannen van de spieren van het
diafragma en de externe intercostaalspieren. De lucht stroomt de longen binnen op basis van het
drukverschil.
Diffusie vindt plaats op basis van concentratieverschillen.
Diffusiewet van Fick: diffusie gaat sneller bij:
- Een groot oppervlak (longblaasjes)
- Een kleine afstand
- Grotere concentratieverschillen
- De eigenschappen van het gas (CO2 diffundeerd 20x zo snel door het alveolo-capillaire
membraan als zuurstof. Hierdoor is bij een diffusiestoornis de PaCO2 minder snel gestoord
dan de PaO2)
Oorzaken van een verstoorde diffusie:
- Slijmvorming in de longen (pneumonie)
- Longoedeem zorg voor membraanverdikking (decompesatio cordis links)
- ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome): eiwitten slaan neer in het alveolaire
membraan door sepsis, septische shock, massale bloedtransfusie en verdrinking. Dit
bemoeilijkt de O2-opname.
- Longemfyseem verkleint het oppervlakte van het respiratoire membraan
Normaliter heerst er een licht negatieve druk in de pulmonale capillairen en het lymfestelsel.
Hierdoor wordt overtollig vocht uit de alveoli weggezogen. Als de druk in de longcapillairen verhoogd
(bijv. door hartfalen links) blijft vocht in de alveoli staan (longoedeem).
Oorzaken van perfusiestoornissen:
- Longembolie
- Shock
- Hoge intrathoracale drukken (als gevolg van hoge PEEP)
Vitale functies (afwijking te bepalen met EWS):
- Ademhaling
- Circulatie
- Bewustzijn
Wanneer en patiënt op de spoed binnenkomt, wordt gestart met de primary survey. Hierin wordt de
ABCDE methode afgewerkt. Pas wanneer hier geen levensbedreigende dingen uitkomen, wordt
overgegaan op de secondary survey. Hierin vindt een top tot teen onderzoek plaats en worden niet-
levensbedreigende aandoeningen behandeld.
Stap 1: A(irway)
Ik deze stap wordt de luchtweg beoordeeld en zo nodig vrijgemaakt. De luchtweg kan bedreigd zijn
door:
- Corpus alienum
- Bloed, braaksel of slijm in de mond of bovenste luchtwegen
- Zwelling van trachea, tong of lippen
- Trauma van het aangezicht of trachea
- Verminderd bewustzijn
Bij traumapatiënten dient altijd eerst de cervicale wervelkolom gestabiliseerd te worden. Dit gebeurd
voor het aanspreken van de patiënt en ook voor het vrijmaken van de luchtweg.
Wanneer er geen verdenking is op trauma en de patiënt heeft een verminderd bewustzijn kan de
head-tilt/chin-lift manoevre toegepast worden om te voorkomen dat de tong naar achteren zakt en
de trachea afsluit.
Wanneer de CWK wel geïmmobiliseerd dient te worden kan in dit geval de jaw-thrust manoevre
worden toegepast. Deze methode kan ook goed worden toegepast tijdens kapbeademing, omdat dit
zorgt voor een goede aansluiting van de kap op het gezicht.
De orofaryngeale luchtweg (guedel- of mayo-tube) kan worden gebruikt om het naar achter vallen
van de tong te voorkomen bij bewusteloze patiënten die geen braakreflex hebben.
De nasofaryngeale luchtweg kent dezelfde indicaties als de orofaryngeale luchtweg, alleen heeft
deze de voorkeur bij wakkere patiënten, omdat deze beter wordt verdragen. Let op! Het inbrengen
kan leiden tot neusbloedingen, laryngospasmen en braken. Contra-indicaties: aanwezigheid van
obstructies zoals bloed of breuken)
Larynxmasker (LMA): wordt gebruikt bij patiënten met moeilijke luchtwegen, met name als
endotracheale intubatie of beademing met een maskerballon niet lukt. Wordt geplaatst zonder zicht
op de glottis. Is geen definitieve luchtweg en een arts dient zo snel mogelijk een definitieve luchtweg
aan te leggen.
Multilumen-oesofagusluchtweg: als het niet lukt om een definitieve luchtweg te creëren. Één van de
poorten staat in verbinding met de oesofagus en de ander met de luchtweg. De poort naar de
oesofagus wordt afgesloten.
Larynxtube (LTA): extraglottische luchtweg die dezelfde mogelijkheden biedt als het larynxmasker.
Ook geen definitieve luchtweg. Wordt geplaatst zonder zicht op de glottis en is geen manipulatie van
hoofd of nek nodig bij plaatsing.
,Intubatie: het inbrengen van een endotracheale buis in de luchtpijp om hiermee de patiënt te
beademen. Wanneer deze een opgeblazen cuff heeft, is er sprake van een definitieve luchtweg. Dit
zorgt ervoor dat er geen bedreigende dingen in de luchtweg terecht kunnen komen, zoals bloed of
braaksel.
3 typen definitieve luchtwegen:
- Orotracheale tube
- Nasotracehale tube (contra-indicaties: apnoe, faciale of frontale sinusfractuur en
schedelbasisfractuur)
- Chirurgische luchtwegen (cricothyroidotomie of tracheostomie)
Afhankelijk van de arts welke hij kiest. Meestal orotracheaal.
Criteria voor intuberen:
- Ademstilstand
- Geen andere mogelijkheid om de luchtweg open te houden
- Bedreiging van de luchtweg, bijv. bij inhalatietrauma of aanhoudende epilepsie
- Comateuze traumapatiënten (GCS < 9)
- Onvoldoende oxygenatie ondanks maximale zuurstoftoediening via een zuurstofmasker
- Noodzaak om de longen te beschermen tegen bloed of braaksel
Controle na intubatie:
- Horen van symmetrische ademgeruis -> de tube zit niet te diep
- Afwezigheid van borborygmi (borrelende geluiden bij de maagstreek) -> tube zit niet in de
oesofagus
- Maken van een capnogram (gouden standaard). Aanwezigheid van CO2 in de uitgeademde
lucht -> de tube zit in de trachea. Nog niet zeker of de diepte goed is.
- Bekijk of de tube beslaat -> er wordt warme lucht uitgeademd
- Meet de saturatie -> als de tube niet goed zit, daalt deze
- X-thorax om de positie te controleren (dan weet je het echt zeker). Het einde van de tube
dient een aantal centimeters boven de carina (splitsing hoofdbronchiën) te zitten.
Na het verplaatsen van de patiënt altijd opnieuw controleren of de tube goed zit!!
Gum Elastic Bougie (GEB): wordt gebruikt wanneer de eerste tube niet goed geplaatst is of er geen
zicht is op de stembanden. Deze wordt blind ingebracht.
Oorzaken luchtwegobstructie:
- Corpus alienum
- Epiglottitis: ontsteking strottenhoofdklepje -> zwelling. Bij zwelling is het altijd belangrijk de
patiënt zo min mogelijk te prikkelen. Door stress kan de luchtweg volledig dichtslibben en is
intubatie ook niet meer mogelijk.
- Angio-oedeem: zwelling van huid of slijmvliezen. Vaak door allergie of overgevoeligheid voor
medicatie (NSAID’s, acetylsalicylzuur of ACE-remmers. Wordt behandeld met adrenaline,
antihistaminica en corticosteroïden. Adrenaline werkt het snelst, dus dit als eerste
toedienen.
Afwijkende ademgeluiden bij gedeeltelijke luchtwegobstructie:
- Stridor: teken van een obstructie van de larynx (strottenhoofd), trachea of hoofdbronchiën.
- Snurken: teken van een naar achter gevallen tong, vaak bij een verminderd bewustzijn.
- Rochelen: door slijm in de keelholte en bovenste luchtwegen.
- Heesheid (dysfonie): teken van een vernauwde larynx.
,See-saw-ademhaling: bij een patiënt met een volledige obstructie die nog probeert te ademen. De
borstkas wordt hierbij naar binnen getrokken bij inademing terwijl de buik uitzet. En
tegenovergesteld bij uitademing. Ook worden alle hulpademhalingsspieren gebruikt.
Er is sprake van een bedreigde luchtweg bij:
- Afwijkende ademgeluiden (zie vorige pagina)
- Misselijkheid
- Niet reageren op aanspreken -> mogelijk verminderd slikreflex
- Inhalatieletsel: verbranding mond en/of luchtwegen -> oedeemvorming
Stappenplan A:
- Stabiliseren van de wervelkolom (bij traumapatiënten) en patiënt aanspreken. Geen reactie
-> A is bedreigd.
- Look-listen-feel-methode
o Kijk of de borstkas omhoog komt
o Luister naar de ademhaling en evt. bijgeluiden
o Voel de luchtstroom tegen je wang
- Beoordeel het aangezicht op verwondingen, zwellingen en obstruerende botbreuken door te
kijken en voelen.
- Schijn met een lampje in de mond van de patiënt en kijk naar een gezwollen tong, loszittende
gebitsdelen, bloed, braaksel of een corpus alienum.
, Stap 2: B(reathing)
In deze stap wordt de effectiviteit van de ademhaling beoordeeld op ventilatie (luchtverversing in de
longen) en oxygenatie (opname van zuurstof uit de longen in het bloed).
Om de ingeademde zuurstof in de cellen te krijgen moet het de volgende stappen ondergaan:
- Gasuitwisseling tussen de alveoli en het bloed
- Transport door het bloed naar de weefsels
- Introductie in de interstitiële weefsels gevolg door opname in de cellen
De mate waarin zuurstof in het bloed wordt opgenomen wordt bepaald door:
- Ventilatie: de luchtverplaatsing in de alveoli
- Diffusie: de mogelijkheid tot gasuitwisseling vanuit de longblaasjes naar het bloed en vice
versa
- Perfusie: doorbloeding van de longblaasjes
De long is een elastisch orgaan en heeft de neiging om naar zijn oorspronkelijke kleinere volume
terug te keren door:
- Compliantie: terugveren van de weefsels
- Recoilkrachten: de oppervlaktespanning van het waterlaagje dat de luchtwegen en
longblaasjes bekleedt
Dit zorgt voor de uitademing. De inademing gebeurt door het aanspannen van de spieren van het
diafragma en de externe intercostaalspieren. De lucht stroomt de longen binnen op basis van het
drukverschil.
Diffusie vindt plaats op basis van concentratieverschillen.
Diffusiewet van Fick: diffusie gaat sneller bij:
- Een groot oppervlak (longblaasjes)
- Een kleine afstand
- Grotere concentratieverschillen
- De eigenschappen van het gas (CO2 diffundeerd 20x zo snel door het alveolo-capillaire
membraan als zuurstof. Hierdoor is bij een diffusiestoornis de PaCO2 minder snel gestoord
dan de PaO2)
Oorzaken van een verstoorde diffusie:
- Slijmvorming in de longen (pneumonie)
- Longoedeem zorg voor membraanverdikking (decompesatio cordis links)
- ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome): eiwitten slaan neer in het alveolaire
membraan door sepsis, septische shock, massale bloedtransfusie en verdrinking. Dit
bemoeilijkt de O2-opname.
- Longemfyseem verkleint het oppervlakte van het respiratoire membraan
Normaliter heerst er een licht negatieve druk in de pulmonale capillairen en het lymfestelsel.
Hierdoor wordt overtollig vocht uit de alveoli weggezogen. Als de druk in de longcapillairen verhoogd
(bijv. door hartfalen links) blijft vocht in de alveoli staan (longoedeem).
Oorzaken van perfusiestoornissen:
- Longembolie
- Shock
- Hoge intrathoracale drukken (als gevolg van hoge PEEP)
