Hoofdstuk 4: Kritisch nadenken en evidence-based (be)handelen
4.3.3 De klinische vraag als leidraad
De klinische vraag als leidraad:
- Bij welke behandelmethoden men uitkomt na een zoektocht in
wetenschappelijke vakliteratuur, hangt dus sterk af van welke vraag men
precies stelde.
o Therapeuten willen vooral weten wat werkt bij wie en hoe.
o Drie mogelijke basisvragen kunnen hiervoor houvast bieden.
Ze geven aan naar welke studies, en dus naar welke gebruikte
onderzoeksmethodiek, therapeuten in hun vakliteratuur moeten uitkijken,
afhankelijk van hun precieze vraag
(1) Werkt de therapie onder specifieke, experimentele
condities?
De effectiviteit van een behandeling wordt traditioneel
onderzocht met strikte experimentele methoden zoals RCT’s,
die gemiddelde verschillen tussen een experimentele groep
en een controlegroep in kaart brengen. Door individuele
variatie en overlappende resultaten kan het echter voorkomen
dat sommige personen in de controlegroep beter presteren
dan deelnemers in de behandelingsgroep. Daarom kan een
positief RCT-resultaat niet automatisch worden toegepast op
een individueel cliënt, al geeft het wel een statistische
indicatie van de kans op effect.
Tegelijk wijzen veel auteurs erop dat RCT’s minder geschikt
zijn voor het evalueren van logopedische en gedragsmatige
audiologische behandelingen. Dit komt onder meer doordat
proefpersonen in RCT’s vaak niet representatief zijn voor de
echte klinische populatie, placebo’s moeilijk toepasbaar zijn,
blindering van cliënt en therapeut onmogelijk is en het ethisch
problematisch kan zijn om cliënten onbehandeld te laten.
(2) Werkt ze ook in de reguliere behandelpraktijk?
Dit is een vraag naar doelmatigheid. Ze vereist een onderzoek
dat plaatsvindt in een normale praktijk met een veel bredere
groep cliënten dan in het gerandomiseerde experiment het
geval is, met weinig exclusiecriteria (zogenaamd quasi-
experimenteel onderzoek). Ook hier is het antwoord meestal
een gemiddelde of een kans.
(3) Werkt ze voor deze cliënt?
Voorspellen hoe een individuele cliënt op een behandeling zal
reageren is moeilijk en kan worden gezien als een N = 1-
experiment, waarbij tijdens de therapie hypothesen uit het
behandelplan worden getoetst.
Dit vereist een zorgvuldige en systematische monitoring van
de cliënt.
Zelf verzamelde observaties van de therapeut vormen hierbij
waardevol bewijs, in tegenstelling tot onbetrouwbare
anekdotische adviezen van collega’s. Wanneer deze
individuele gegevens bij veel cliënten nauwkeurig worden
samengebracht, leveren ze inzicht op in hoe bepaalde
cliëntengroepen reageren op specifieke behandelingen.
1
, Dit valt onder observationeel onderzoek en kan worden
aangevuld met kwalitatief onderzoek
2
, o Samenvattend kan uit het bovenstaande worden besloten dat een
therapeut die geconfronteerd wordt met een onzekerheid of klinische
vraag eerst goed moet reflecteren over wat hij precies wil weten en zich
dan dient te beraden over welk soort kennis hem daartoe het beste
antwoord zal opleveren.
Elk van de studies die uit de EBP-zoektocht tevoorschijn komen en
na kritische beoordeling overblijven, heeft specifieke sterktes en
beperkingen.
De therapeut dient zich hiervan goed bewust te blijven en er
rekening mee te houden.
4.3.4 Omgaan met schaarste aan degelijk bewijsmateriaal
Omgaan met schaarste aan degelijk bewijsmateriaal:
- In de L&A is er weinig degelijk wetenschappelijk bewijs beschikbaar voor de
werkzaamheid van specifieke technieken.
- Logopedie en audiologie zijn jonge wetenschappen met relatief weinig degelijk
wetenschappelijk bewijsmateriaal voor de werkzaamheid van specifieke
therapieën.
o Het is complex om de werkzaamheid van therapieën aan te tonen
vanwege talloze beïnvloedende variabelen.
o Het meest ideale bewijs is actuele informatie uit een peer-reviewed
tijdschrift die aantoont dat een behandeling effectief is.
o Waar nodig, kan men kijken naar andere disciplines die technieken
hanteren waarvoor meer evidentie beschikbaar is.
Voorbeeld: Graduele exposure en contraconditionering, effectieve
methoden in de psychotherapie voor angstresponsen, worden ook in de
stottertherapie gebruikt, hoewel er weinig specifieke studies zijn die de
werkzaamheid in logopedische context experimenteel aantonen
o De gedragsveranderingstechnieken die logopedisten en audiologen
hanteren, komen vaak voort uit de psychologie en psychotherapie, maar
studies naar de specifieke werkzaamheid binnen logopedie en audiologie
zijn nog schaars.
4.3.5 De rol van theorie en inzicht in veranderingsmechanismen
De rol van theorie en inzicht in veranderingsmechanismen:
- Het is belangrijk om niet alleen vast te stellen dat iets werkt, maar ook te
begrijpen waarom of hoe het werkt.
o Inzicht in veranderingsprocessen stelt therapeuten in staat om juistere
keuzes te maken, therapieprogramma's te ontleden en aan te passen aan
individuele cliënten.
o Ideaal gesproken leveren wetenschappelijk onderzoek en theorie
resultaten op die elkaar aanvullen.
o Het is cruciaal om niet alleen inzicht te verkrijgen in mechanismen die
leiden tot directe therapie-effecten, maar ook in die welke
langetermijnveranderingen teweegbrengen op functioneel niveau.
3
, 4.3.6 De rol van de therapeut en zijn praktijkkennis
De rol van de therapeut en zijn praktijkkennis:
- EBP omvat meer dan het toepassen van onderzoeksbevindingen; het vereist de
integratie van wetenschappelijke kennis, klinische praktijkkennis en
cliëntvoorkeuren (E3BP).
o Expertise is praktijkkennis gevormd door ervaring en wordt gebruikt om
wetenschappelijke evidentie vaardig en gepast om te zetten.
o Metafoor:
De therapeut is als een reiziger met een kaart, die de route bepaalt op
basis van de kaart, maar ook rekening houdt met eigen wensen en
omstandigheden
- Het klakkeloos toepassen van methoden zonder aanpassingen maakt de
therapeut tot een technicus. Eclecticisme, het combineren van
wetenschappelijke en klinische kennis, is gerechtvaardigd en noodzakelijk, mits
gebaseerd op kennis van de werkzame bestanddelen van interventies.
4.3.7 De centrale rol van de cliënt
De centrale rol van de cliënt:
- Bij therapeutische besluitvorming moeten de wensen, voorkeuren,
verwachtingen en de unieke context van de cliënt worden meegenomen.
o De hulpvraag van de cliënt moet het start- en ijkpunt zijn van alle
interventies.
o Toch worden de inbreng van de cliënt en zijn omgeving soms
verwaarloosd in EBP.
Redenen hiervoor zijn onder andere:
Afwezigheid van cliënt-input in studies:
Cliënten worden zelden geraadpleegd bij het formuleren van
onderzoeksvragen of het kiezen van uitkomstmaten. De focus
verschuift wel naar 'patient-reported outcome measures'.
Verwaarlozing van individuele ervaring in de evidentiehiërarchie:
Gestandaardiseerde metingen zijn niet altijd het meest relevant.
Persoonlijke verhalen, verzameld via kwalitatief onderzoek, kunnen
waardevol zijn voor het personaliseren van behandeling, mits
gecombineerd met bewijs uit grootschalig onderzoek
Nadruk op het gesprek tussen zorgverstrekker en cliënt:
EBP gaat er soms te veel van uit dat beslissingen primair in de
behandelkamer worden genomen. Het netwerk rond de cliënt wordt
vaak vergeten.
Machtsverschil tussen zorgverstrekker en cliënt:
De zorgverstrekker heeft vaak meer kennis en controle, wat de stem
van de cliënt kan verzwakken. Het bevorderen van tijd voor luisteren,
cliënten betrekken en bewustwording van deze dynamiek kan dit
tegengaan.
Focus op hulpzoekenden:
Mensen die het meeste baat zouden hebben bij evidence-based zorg,
zoals kwetsbaren, hebben vaak minder toegang, waardoor ze
ondervertegenwoordigd zijn in onderzoek
4
4.3.3 De klinische vraag als leidraad
De klinische vraag als leidraad:
- Bij welke behandelmethoden men uitkomt na een zoektocht in
wetenschappelijke vakliteratuur, hangt dus sterk af van welke vraag men
precies stelde.
o Therapeuten willen vooral weten wat werkt bij wie en hoe.
o Drie mogelijke basisvragen kunnen hiervoor houvast bieden.
Ze geven aan naar welke studies, en dus naar welke gebruikte
onderzoeksmethodiek, therapeuten in hun vakliteratuur moeten uitkijken,
afhankelijk van hun precieze vraag
(1) Werkt de therapie onder specifieke, experimentele
condities?
De effectiviteit van een behandeling wordt traditioneel
onderzocht met strikte experimentele methoden zoals RCT’s,
die gemiddelde verschillen tussen een experimentele groep
en een controlegroep in kaart brengen. Door individuele
variatie en overlappende resultaten kan het echter voorkomen
dat sommige personen in de controlegroep beter presteren
dan deelnemers in de behandelingsgroep. Daarom kan een
positief RCT-resultaat niet automatisch worden toegepast op
een individueel cliënt, al geeft het wel een statistische
indicatie van de kans op effect.
Tegelijk wijzen veel auteurs erop dat RCT’s minder geschikt
zijn voor het evalueren van logopedische en gedragsmatige
audiologische behandelingen. Dit komt onder meer doordat
proefpersonen in RCT’s vaak niet representatief zijn voor de
echte klinische populatie, placebo’s moeilijk toepasbaar zijn,
blindering van cliënt en therapeut onmogelijk is en het ethisch
problematisch kan zijn om cliënten onbehandeld te laten.
(2) Werkt ze ook in de reguliere behandelpraktijk?
Dit is een vraag naar doelmatigheid. Ze vereist een onderzoek
dat plaatsvindt in een normale praktijk met een veel bredere
groep cliënten dan in het gerandomiseerde experiment het
geval is, met weinig exclusiecriteria (zogenaamd quasi-
experimenteel onderzoek). Ook hier is het antwoord meestal
een gemiddelde of een kans.
(3) Werkt ze voor deze cliënt?
Voorspellen hoe een individuele cliënt op een behandeling zal
reageren is moeilijk en kan worden gezien als een N = 1-
experiment, waarbij tijdens de therapie hypothesen uit het
behandelplan worden getoetst.
Dit vereist een zorgvuldige en systematische monitoring van
de cliënt.
Zelf verzamelde observaties van de therapeut vormen hierbij
waardevol bewijs, in tegenstelling tot onbetrouwbare
anekdotische adviezen van collega’s. Wanneer deze
individuele gegevens bij veel cliënten nauwkeurig worden
samengebracht, leveren ze inzicht op in hoe bepaalde
cliëntengroepen reageren op specifieke behandelingen.
1
, Dit valt onder observationeel onderzoek en kan worden
aangevuld met kwalitatief onderzoek
2
, o Samenvattend kan uit het bovenstaande worden besloten dat een
therapeut die geconfronteerd wordt met een onzekerheid of klinische
vraag eerst goed moet reflecteren over wat hij precies wil weten en zich
dan dient te beraden over welk soort kennis hem daartoe het beste
antwoord zal opleveren.
Elk van de studies die uit de EBP-zoektocht tevoorschijn komen en
na kritische beoordeling overblijven, heeft specifieke sterktes en
beperkingen.
De therapeut dient zich hiervan goed bewust te blijven en er
rekening mee te houden.
4.3.4 Omgaan met schaarste aan degelijk bewijsmateriaal
Omgaan met schaarste aan degelijk bewijsmateriaal:
- In de L&A is er weinig degelijk wetenschappelijk bewijs beschikbaar voor de
werkzaamheid van specifieke technieken.
- Logopedie en audiologie zijn jonge wetenschappen met relatief weinig degelijk
wetenschappelijk bewijsmateriaal voor de werkzaamheid van specifieke
therapieën.
o Het is complex om de werkzaamheid van therapieën aan te tonen
vanwege talloze beïnvloedende variabelen.
o Het meest ideale bewijs is actuele informatie uit een peer-reviewed
tijdschrift die aantoont dat een behandeling effectief is.
o Waar nodig, kan men kijken naar andere disciplines die technieken
hanteren waarvoor meer evidentie beschikbaar is.
Voorbeeld: Graduele exposure en contraconditionering, effectieve
methoden in de psychotherapie voor angstresponsen, worden ook in de
stottertherapie gebruikt, hoewel er weinig specifieke studies zijn die de
werkzaamheid in logopedische context experimenteel aantonen
o De gedragsveranderingstechnieken die logopedisten en audiologen
hanteren, komen vaak voort uit de psychologie en psychotherapie, maar
studies naar de specifieke werkzaamheid binnen logopedie en audiologie
zijn nog schaars.
4.3.5 De rol van theorie en inzicht in veranderingsmechanismen
De rol van theorie en inzicht in veranderingsmechanismen:
- Het is belangrijk om niet alleen vast te stellen dat iets werkt, maar ook te
begrijpen waarom of hoe het werkt.
o Inzicht in veranderingsprocessen stelt therapeuten in staat om juistere
keuzes te maken, therapieprogramma's te ontleden en aan te passen aan
individuele cliënten.
o Ideaal gesproken leveren wetenschappelijk onderzoek en theorie
resultaten op die elkaar aanvullen.
o Het is cruciaal om niet alleen inzicht te verkrijgen in mechanismen die
leiden tot directe therapie-effecten, maar ook in die welke
langetermijnveranderingen teweegbrengen op functioneel niveau.
3
, 4.3.6 De rol van de therapeut en zijn praktijkkennis
De rol van de therapeut en zijn praktijkkennis:
- EBP omvat meer dan het toepassen van onderzoeksbevindingen; het vereist de
integratie van wetenschappelijke kennis, klinische praktijkkennis en
cliëntvoorkeuren (E3BP).
o Expertise is praktijkkennis gevormd door ervaring en wordt gebruikt om
wetenschappelijke evidentie vaardig en gepast om te zetten.
o Metafoor:
De therapeut is als een reiziger met een kaart, die de route bepaalt op
basis van de kaart, maar ook rekening houdt met eigen wensen en
omstandigheden
- Het klakkeloos toepassen van methoden zonder aanpassingen maakt de
therapeut tot een technicus. Eclecticisme, het combineren van
wetenschappelijke en klinische kennis, is gerechtvaardigd en noodzakelijk, mits
gebaseerd op kennis van de werkzame bestanddelen van interventies.
4.3.7 De centrale rol van de cliënt
De centrale rol van de cliënt:
- Bij therapeutische besluitvorming moeten de wensen, voorkeuren,
verwachtingen en de unieke context van de cliënt worden meegenomen.
o De hulpvraag van de cliënt moet het start- en ijkpunt zijn van alle
interventies.
o Toch worden de inbreng van de cliënt en zijn omgeving soms
verwaarloosd in EBP.
Redenen hiervoor zijn onder andere:
Afwezigheid van cliënt-input in studies:
Cliënten worden zelden geraadpleegd bij het formuleren van
onderzoeksvragen of het kiezen van uitkomstmaten. De focus
verschuift wel naar 'patient-reported outcome measures'.
Verwaarlozing van individuele ervaring in de evidentiehiërarchie:
Gestandaardiseerde metingen zijn niet altijd het meest relevant.
Persoonlijke verhalen, verzameld via kwalitatief onderzoek, kunnen
waardevol zijn voor het personaliseren van behandeling, mits
gecombineerd met bewijs uit grootschalig onderzoek
Nadruk op het gesprek tussen zorgverstrekker en cliënt:
EBP gaat er soms te veel van uit dat beslissingen primair in de
behandelkamer worden genomen. Het netwerk rond de cliënt wordt
vaak vergeten.
Machtsverschil tussen zorgverstrekker en cliënt:
De zorgverstrekker heeft vaak meer kennis en controle, wat de stem
van de cliënt kan verzwakken. Het bevorderen van tijd voor luisteren,
cliënten betrekken en bewustwording van deze dynamiek kan dit
tegengaan.
Focus op hulpzoekenden:
Mensen die het meeste baat zouden hebben bij evidence-based zorg,
zoals kwetsbaren, hebben vaak minder toegang, waardoor ze
ondervertegenwoordigd zijn in onderzoek
4
