Klinisch redeneren in de
specialistische verpleegkunde
Naam:
Studentnummer:
Toets code: VMVVO-OPDR-18
Aantal woorden: 4054
, Inhoudsopgave
Inleiding .................................................................................................................................. 2
Stap 1 - Oriëntatie op de zorgsituatie ...................................................................................... 3
Situation .............................................................................................................................. 3
Background ......................................................................................................................... 3
Assessment ........................................................................................................................ 3
Recommendation ................................................................................................................ 5
Acties .................................................................................................................................. 6
Bedreigde zorgthema’s (1) .............................................................................................................. 6
Verpleegkundige problemen ................................................................................................ 6
Stap 2 - Klinische probleemstelling ......................................................................................... 7
Uitwerking bedreigde zorgthema’s (1) ........................................................................................... 7
Psychosociale situatie van Mila en haar ouders .................................................................. 8
Verpleegkundige diagnosen, zorgresultaten en interventies ................................................ 8
Stap 3 - Aanvullend onderzoek ............................................................................................. 12
Stap 4 - Medisch beleid ........................................................................................................ 13
Multidisciplinair zorgbeleid ................................................................................................. 13
Stap 5 - Klinisch verloop ....................................................................................................... 14
Korte termijn...................................................................................................................... 14
Lange termijn .................................................................................................................... 14
Het beloop en evaluatie van de zorg ................................................................................. 14
Stap 6 - Nabeschouwing ....................................................................................................... 16
Patiëntveiligheid ................................................................................................................ 16
Kwaliteit van de beroepsuitoefening .................................................................................. 16
Ethisch dilemma ................................................................................................................ 16
Reflectie op professionele handelen .................................................................................. 17
Literatuurlijst ......................................................................................................................... 18
1
"Niets uit dit document mag worden overgenomen door derden"
, Inleiding
Voor de opdracht klinisch redeneren binnen de specialistische verpleegkundige zorg wordt
gebruikgemaakt van de 6 stappen van Marc Bakker als klinisch redeneermodel (1). Hiervoor
is gekozen omdat de bij minor kinderverpleegkunde, aangeboden op de Amstel Academie,
dit model standaard gebruikt wordt. Dit model sluit goed aan bij de complexiteit van de zorg
voor zieke kinderen, omdat het systematisch en makkelijk toepasbaar is aan de hand van de
ABCDE-methodiek. Dit is passend binnen de kinderverpleegkunde, omdat jonge kinderen
beperkt zijn in hun communicatie en verslechtering zich vaak uit in veranderingen in
ademhaling, circulatie en gedrag. Het klinisch redeneermodel van Bakker is herleidbaar naar
het verpleegkundig proces, waarbij de stappen overeenkomen met de anamnese en
observatie, verpleegkundige diagnose en probleemstelling, het plannen en uitvoeren van de
zorg en de evaluatie van het verpleegkundig handelen. In dit verslag wordt aan de hand van
deze zes stappen de zorgsituatie van Mila1 uitgewerkt, een meisje van negen maanden met
RS-bronchiolitis.
1
Mila is een fictieve naam
2
"Niets uit dit document mag worden overgenomen door derden"
, Stap 1 - Oriëntatie op de zorgsituatie
Situation
Naam Mila
Leeftijd 9 maanden
Geslacht Meisje
Nationaliteit Nederlands
Gewicht 8,54 kg
Sociale situatie Gezin, bestaand uit papa, mama en Mila. Oma is zeer nauw betrokken.
Mila komt met moeder en oma op de SEH vanwege toenemende
benauwdheid, hoesten, koorts en verminderde intake. Sinds 4 dagen is
zij ziek met koorts tot 39,5°C, dyspnoe en hoestbuien met spugen. De
Event
huisarts schreef eerder salbutamol voor, maar dit had geen effect. Er is
sprake van tachypneu, intrekkingen en slecht drinken waarvoor zij
wordt opgenomen op de kinderafdeling.
Tabel 1: Situation
Background
Geen medicatie- of voedingsallergieën. Bekend met eczeem, maar geen
Allergieën
atopische luchtwegallergieën vastgesteld.
Medicatie Salbutamol zo nodig. Paracetamol 4dd 120mg.
Mila heeft in juli een luchtweginfectie gehad, waarvoor zij een
antibioticakuur heeft gekregen (onbekend welke). Houdt hierna
aanhoudende hoestklachten die nooit volledig zijn verdwenen. Verder is
Past illness
Mila gezond, geen eerdere ziekenhuisopnames. Vaccinaties volgens het
Rijksvaccinatieprogramma. Geen RS-immunisatie vanwege leeftijd. À
terme geboren met normale groei en ontwikkeling.
Normaal drinkpatroon: 5x 150ml kunstvoeding per dag. Op dag van
opname in totaal 90 ml gedronken, drinkt kleine porties. Braken/spugen bij
Last meal
hoestbuien. Verder ook nog geen vaste voeding genomen. Mictie is
verminderd, 2 natte luiers over de dag.
Mila is sinds het weekend verkouden met koorts tot 39,5°C. Heeft een
progressieve hoest. Moeder beschrijft haar hangerig en prikkelbaar. Geen
Event effect op de klachten bij salbutamol gebruik. Op de SEH is zij gezien met
tachypneu, intrekkingen en onvoldoende vochtintake. Dit is de reden voor
opname op de kinderafdeling.
Tabel 2: Background
Assessment
De klachten passen bij een virale luchtweginfectie met dreigende dehydratie. De
voorgeschiedenis van eczeem verhoogt de kans op luchtwegproblemen, hoewel er op dit
moment geen aanwijzingen zijn voor astma of een allergisch component (2). Het klinische
beeld past bij bronchiolitis met risico op respiratoire insufficiëntie en uitdroging. De
verhoogde ademarbeid en verminderde intake zijn reden voor opname op de kinderafdeling.
3
"Niets uit dit document mag worden overgenomen door derden"
specialistische verpleegkunde
Naam:
Studentnummer:
Toets code: VMVVO-OPDR-18
Aantal woorden: 4054
, Inhoudsopgave
Inleiding .................................................................................................................................. 2
Stap 1 - Oriëntatie op de zorgsituatie ...................................................................................... 3
Situation .............................................................................................................................. 3
Background ......................................................................................................................... 3
Assessment ........................................................................................................................ 3
Recommendation ................................................................................................................ 5
Acties .................................................................................................................................. 6
Bedreigde zorgthema’s (1) .............................................................................................................. 6
Verpleegkundige problemen ................................................................................................ 6
Stap 2 - Klinische probleemstelling ......................................................................................... 7
Uitwerking bedreigde zorgthema’s (1) ........................................................................................... 7
Psychosociale situatie van Mila en haar ouders .................................................................. 8
Verpleegkundige diagnosen, zorgresultaten en interventies ................................................ 8
Stap 3 - Aanvullend onderzoek ............................................................................................. 12
Stap 4 - Medisch beleid ........................................................................................................ 13
Multidisciplinair zorgbeleid ................................................................................................. 13
Stap 5 - Klinisch verloop ....................................................................................................... 14
Korte termijn...................................................................................................................... 14
Lange termijn .................................................................................................................... 14
Het beloop en evaluatie van de zorg ................................................................................. 14
Stap 6 - Nabeschouwing ....................................................................................................... 16
Patiëntveiligheid ................................................................................................................ 16
Kwaliteit van de beroepsuitoefening .................................................................................. 16
Ethisch dilemma ................................................................................................................ 16
Reflectie op professionele handelen .................................................................................. 17
Literatuurlijst ......................................................................................................................... 18
1
"Niets uit dit document mag worden overgenomen door derden"
, Inleiding
Voor de opdracht klinisch redeneren binnen de specialistische verpleegkundige zorg wordt
gebruikgemaakt van de 6 stappen van Marc Bakker als klinisch redeneermodel (1). Hiervoor
is gekozen omdat de bij minor kinderverpleegkunde, aangeboden op de Amstel Academie,
dit model standaard gebruikt wordt. Dit model sluit goed aan bij de complexiteit van de zorg
voor zieke kinderen, omdat het systematisch en makkelijk toepasbaar is aan de hand van de
ABCDE-methodiek. Dit is passend binnen de kinderverpleegkunde, omdat jonge kinderen
beperkt zijn in hun communicatie en verslechtering zich vaak uit in veranderingen in
ademhaling, circulatie en gedrag. Het klinisch redeneermodel van Bakker is herleidbaar naar
het verpleegkundig proces, waarbij de stappen overeenkomen met de anamnese en
observatie, verpleegkundige diagnose en probleemstelling, het plannen en uitvoeren van de
zorg en de evaluatie van het verpleegkundig handelen. In dit verslag wordt aan de hand van
deze zes stappen de zorgsituatie van Mila1 uitgewerkt, een meisje van negen maanden met
RS-bronchiolitis.
1
Mila is een fictieve naam
2
"Niets uit dit document mag worden overgenomen door derden"
, Stap 1 - Oriëntatie op de zorgsituatie
Situation
Naam Mila
Leeftijd 9 maanden
Geslacht Meisje
Nationaliteit Nederlands
Gewicht 8,54 kg
Sociale situatie Gezin, bestaand uit papa, mama en Mila. Oma is zeer nauw betrokken.
Mila komt met moeder en oma op de SEH vanwege toenemende
benauwdheid, hoesten, koorts en verminderde intake. Sinds 4 dagen is
zij ziek met koorts tot 39,5°C, dyspnoe en hoestbuien met spugen. De
Event
huisarts schreef eerder salbutamol voor, maar dit had geen effect. Er is
sprake van tachypneu, intrekkingen en slecht drinken waarvoor zij
wordt opgenomen op de kinderafdeling.
Tabel 1: Situation
Background
Geen medicatie- of voedingsallergieën. Bekend met eczeem, maar geen
Allergieën
atopische luchtwegallergieën vastgesteld.
Medicatie Salbutamol zo nodig. Paracetamol 4dd 120mg.
Mila heeft in juli een luchtweginfectie gehad, waarvoor zij een
antibioticakuur heeft gekregen (onbekend welke). Houdt hierna
aanhoudende hoestklachten die nooit volledig zijn verdwenen. Verder is
Past illness
Mila gezond, geen eerdere ziekenhuisopnames. Vaccinaties volgens het
Rijksvaccinatieprogramma. Geen RS-immunisatie vanwege leeftijd. À
terme geboren met normale groei en ontwikkeling.
Normaal drinkpatroon: 5x 150ml kunstvoeding per dag. Op dag van
opname in totaal 90 ml gedronken, drinkt kleine porties. Braken/spugen bij
Last meal
hoestbuien. Verder ook nog geen vaste voeding genomen. Mictie is
verminderd, 2 natte luiers over de dag.
Mila is sinds het weekend verkouden met koorts tot 39,5°C. Heeft een
progressieve hoest. Moeder beschrijft haar hangerig en prikkelbaar. Geen
Event effect op de klachten bij salbutamol gebruik. Op de SEH is zij gezien met
tachypneu, intrekkingen en onvoldoende vochtintake. Dit is de reden voor
opname op de kinderafdeling.
Tabel 2: Background
Assessment
De klachten passen bij een virale luchtweginfectie met dreigende dehydratie. De
voorgeschiedenis van eczeem verhoogt de kans op luchtwegproblemen, hoewel er op dit
moment geen aanwijzingen zijn voor astma of een allergisch component (2). Het klinische
beeld past bij bronchiolitis met risico op respiratoire insufficiëntie en uitdroging. De
verhoogde ademarbeid en verminderde intake zijn reden voor opname op de kinderafdeling.
3
"Niets uit dit document mag worden overgenomen door derden"
